宋阳光

天津市蓟县人民医院眼科　301900



黄斑水肿治疗研究进展

宋阳光

天津市蓟县人民医院眼科301900

摘要黄斑水肿是临床上常见的眼科疾病，经常导致视力下降，严重的引起失明，到目前为止尚无确切有效的治疗方法。引起黄斑水肿的原因主要有视网膜中央或分支静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎等多种眼的疾病和内眼手术后。黄斑水肿的原因很多，故其治疗应最先治疗原发病，近些年来全视网膜光凝(PRP)、激光诱导视网膜脉络膜吻合(LCRVA)、玻璃体内注射曲安奈德(IVTA)、玻璃体切除术(PPV)及放射性视神经切开术(RON)等各种方法为黄斑水肿的治疗带来了新的观念，但这些治疗方法均有待于进一步的研究证实，包括它们的有效性、安全性和远期疗效。本病治疗的目的在于减轻黄斑部的水肿进而提高视力,因为每种治疗方法都有一定的优势,所以联合治疗能获得较好的治疗效果因而成为目前研究的热点。笔者对治疗黄斑水肿的几种方法和临床研究作简要的综述。

关键词黄斑水肿治疗

黄斑水肿(Macular edema，ME)是很多眼科疾病在眼底的黄斑区所引起的表现，发病的原因主要是因为黄斑区局部毛细血管内皮细胞内屏障或色素上皮细胞外屏障的功能缺陷进而导致细胞外液外漏，在黄斑区外丛状层Henle纤维间积存形成黄斑水肿。可以继发于糖尿病、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎等。2008年中华医学会糖尿病分会在全国的14个省市地区进行了流行病学调查，结果显示20岁以上人群糖尿病发病率达9.7%，因此我国将可能成为世界上糖尿病最多的国家[1]。视网膜静脉阻塞是眼科常见的疾病，其引起失明的发生率仅低于糖尿病视网膜病变。视网膜中央静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞均会引发黄斑囊样水肿(CME)，其发生率为46.7%，引起的低视力和失明率为57.4%，黄斑水肿是导致视功能损失的重要原因[2]。长期的特别是>8个月的黄斑水肿会导致永久的视力丧失。本病属于中医的“络淤暴盲”[3]范畴，“淤”是最主要的病理基础。本文回顾了近几年有关糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等引起黄斑水肿的治疗方法，并作一综述。

1药物治疗

1.1玻璃体腔内注射曲安奈德(TA)视网膜静脉阻塞导致的黄斑区水肿是多种原因参与的病理过程。在正常的情况下,血-视网膜内屏障可以依靠内皮细胞的紧密连接维持视网膜的本身平衡。内屏障的完整性被破坏进而引起渗出液在黄斑区积存,形成黄斑水肿。抗VEGF的药物都采用玻璃体腔内给药，从理论上保证了疗效的最好，更为重要的是全身不良反应最小[4]。曲安奈德是人工合成的长效糖皮质激素，它可以通过抑制花生四烯酸的作用，并且可以下调炎症因子，从而减少血-视网膜屏障被破坏，达到减轻黄斑水肿的作用[5]。曲安奈德治疗黄斑水肿的机制不是十分明确。可能通过:(1)曲安奈德通过抑制磷脂酶A2,从而减少了前列腺素的合成,导致血管的通透性降低[6];(2)激素以剂量依赖的方式降低了新生血管生成因子的表达:激素结合辅助因子阻止新生血管生成因子MRNA的转录;(3)激素通过减少巨噬细胞的修复和吞噬作用,使炎性介质的释放大量减少,降低了对视网膜功能的损害。艾华等[7]认为缺血性视网膜中央静脉阻塞玻璃体腔和前房中的新生血管生成因子和IL-6的水平与黄斑水肿程度关系密切。玻璃体腔内注射给药越过了血-眼屏障,药物可以直接到达病变处,从而减少了全身应用激素的副作用。

刘铁城等[8]对14例视网膜中央静脉阻塞所致黄斑水肿患者14眼玻璃体腔内注入曲安奈德4mg。治疗前、后均进行矫正视力、裂隙灯、电脑眼压、FFA和眼底OCT检查。经过随诊得出结论：玻璃体腔内注射曲安奈德在短期内能有效改善CME和明显的提高视力。

1.2血管内皮生长因子抗体现阶段有很多证据证明血管内皮生长因子在视网膜中央静脉阻塞中黄斑水肿和新生血管的生成中发挥重要作用。血管内皮生长因子不仅是新生血管产生的刺激物,而且可以导致血管的严重渗漏,在黄斑水肿的发生、发展中起着很重要作用。史亚波等[9]观察玻璃体腔注射Lucentis治疗黄斑水肿的疗效时得出Lucentis治疗黄斑水肿的短期效果比较明显，视力可能会有不同程度的提高，但绝大部分的患者在6个月以后视力又会有所下降，黄斑水肿再次复发，需要重复注射，因为玻璃体腔注射Lucentis尚未发现严重并发症，所以目前具有相对的安全性。

2激光治疗

光凝治疗的作用是重建视网膜供氧平衡而不是打通阻塞。其作用原理主要是破坏缺氧视网膜的部分光感受器，使没有受到损伤的部位增加氧的供应，使毛细血管通透性降低，促进水肿出血的吸收，达到减少因缺氧产生血管生长因子的目的，进而减少了新生血管生成。对于已形成的新生血管可以采取直接封闭。光凝使视网膜局部产生粘连，这种粘连有利于脉络膜血氧向视网膜内层的渗透同时促进视网膜水肿的消散。光凝斑还可以在黄斑中心凹和缺血的视网膜之间形成屏障，对黄斑功能的保护有利。Kim等[10]研究认为，激光光凝联合玻璃体腔内注射药物可能成为治疗黄斑水肿首选治疗方法。美国视网膜分支静脉阻塞研究组(BVOS)通过研究发现[11]，视力在0.5以下的灌注型视网膜分支静脉阻塞患者进行黄斑区格子样光凝黄斑水肿明显减轻。而无灌注型患者激光治疗效果相对比较差，但是进行激光治疗患者在预后方面还是比不做激光好一些。另外，弥散性激光光凝治疗缺血型视网膜分支静脉阻塞，可以降低因为新生血管等原因而引起视力下降的风险。

3激光的替代治疗——脉络膜视网膜静脉吻合

1995年McAllister等[12]首次报告非缺血型视网膜中央静脉阻塞患者可以使用高强度的激光，建立起脉络膜视网膜静脉的吻合(CRVA)，从而形成了旁路，使静脉血流可以绕过阻塞血管，流入脉络膜压力比较低的血管中，达到恢复静脉回流的作用，减少或消退因静脉阻塞导致的黄斑水肿等并发症，达到提高视力的目的。脉络膜视网膜静脉吻合方法的关键在于搭建起有功能的吻合支，由于搭建有功能的吻合支十分困难，受很多因素的影响，比如激光光凝的条件、视网膜脉络膜的条件、怎样选择光凝的部位、有无并发症发生并且受操作者的经验和技术影响很大；所以脉络膜视网膜静脉吻合目前尚未得到广泛认可[13]。

4手术治疗

近些年来很多专家认为, 黄斑水肿的原因是由于视神经出口处解剖学结构的特异性引起的,视神经从眼球的后部进入巩膜处的直径约为3.0mm,而进入巩膜内到达筛板处的直径仅为1.5mm,是一个明显的生理性狭窄处,巩膜筛板处有许多蜂窝状隔状结构,此处视网膜血管的增厚,巩膜视网膜等组织水肿或其他的因素影响均可升高巩膜环出口处的压力,对视神经纤维、视网膜血管造成压迫,从而导致血流缓慢、甚至血栓的形成,严重者导致视网膜内出血、视盘或CME。Nomoto等采用吲哚青绿电视血管造影分析,证实放射性视神经切开术手术后在视盘的边缘有视网膜脉络膜血管吻合的病例,其视网膜循环时间明显减少,视力有所提高;而视网膜脉络膜血管无吻合形成者则没有明显改变。由此可以推断,放射性视神经切开术的疗效可能与血管有无吻合有关，本术式可诱发血管吻合, 放射性视神经切开术与激光诱发的脉络膜视网膜血管吻合比较,其作用部位更靠近视神经周围,能使静脉引流更加通畅,从而使黄斑水肿吸收。

对于黄斑水肿治疗的药物应用和手术治疗，绝大部分仅局限于病例的报道和回顾性的文献。只有激光治疗macugen药物黄斑水肿是在临床大量应用的。新的治疗方法出现了很多，但大量的实践之后，真正能够应用于临床的很少，另外还有一部分黄斑水肿的患者即使不进行任何治疗，水肿也可以逐渐消退，因此对于黄斑水肿的治疗必须保持清醒的认识。

参考文献

[1]中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南：2010年版〔J〕.中国实用乡村医生杂志,2012,19(4)：1-14.

[2]张惠蓉,夏英杰.视网膜静脉阻塞患者视力预后相关因素分析〔J〕.中华眼科杂志,2002,38(2):98-102.

[3]彭清华.中医眼科学〔M〕.北京：中国中医药出版社，2012：176.

[4]Benarous R,Sasongko MB,etal.Differential association of serum lipids with diabetic retinopathy and diabetic macular edema〔J〕.Invest Ophthalmol Vis Sci,2011,52(10):7464-7469.

[5]张薇.玻璃体腔内注射曲安奈德在眼底病的应用〔J〕.中国煤炭工业医学杂志，2012，15(7)：1115-1117.

[6]Nauck M,Karakiulakis G,Perruchoud AP,etal.Corticosteroids inhibit the expression of the vascular endothelial growth factor gene in human vascular smooth muscle cells〔J〕.Eur J Pharmacol,1998,341(2-3):309-315.

[7]艾华，杨新光.视网膜中央静脉阻塞黄斑水肿时VEGF和IL-6在前房和玻璃体腔的表达〔J〕.细胞与分子免疫学杂志，2011，27(10)：1124-1126.

[8]刘铁城,王炜,金鑫.玻璃体内注射曲安奈德治疗视网膜中央静脉阻塞引起的黄斑囊样水肿〔J〕.中华眼底病杂志,2005,21(4):213-216.

[9]史亚波，罗灵，等.玻璃体腔注射Ranibizumab治疗黄斑水肿的近期疗效观察〔J〕.中国中医眼科杂志，2013，23(3)：185.

[10]Kim YT,Kang SW,Kim SJ,etal.Combination of vitrectomy,IVTA,and laser photocoagulation for diabetic macular edema unresponsive to prior treatments;3-year results〔J〕.Graefes Arc Clin Expphthalmol,2012,250(5):679-684.

[11]The Branch Vein Occlusion Study Group：Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion〔J〕. Am J Ophthalmol,1984,98(3):271-282.

[12] McAllister IL,Constable IJ.Laser induced chorioretinal venous anastomosis for treatment of nonischemic central retinal vein occlusion〔J〕.Arch Ophthalmol，1998,113(4):456-462.

[13]王雨生,惠延年.慎重审视激光诱导脉络膜视网膜静脉吻合术在视网膜静脉阻塞治疗中的作用〔J〕.眼科新进展，2003，23(5):365-368.

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收稿日期2015-04-19

中图分类号：R774.5

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)21-2904-02