2例药源性急性肾衰竭患者的药学监护

2015-02-11李群林曾芳韩勇马林张金安

医药导报 2015年9期

李群林，曾芳，韩勇，马林，张金安

2例药源性急性肾衰竭患者的药学监护

李群林1，2，曾芳2，韩勇2，马林2，张金安1

(1.武警湖北总队医院药剂科，武汉 430061；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院卫生部临床药师培训基地，武汉 430022)

目的分析2例药源性急性肾衰竭患者的治疗方案，探讨临床药师开展个体化药学服务的方法和技巧。方法临床药师根据患者用药情况，参与对2例不同药物引起的急性肾衰竭制定相应的治疗方案，并对患者进行药学服务。结果 2例患者经过不同的治疗，病情均好转，治疗期间未出现不良反应。结论临床药师参与临床治疗，有利于提出合理的个体化治疗方案，提高医疗资源的利用率，节省患者经费开支。

肾衰竭，急性；药学监护；临床药师

药源性急性肾衰竭是由药物引起的肾功能在短时间(几小时至几天)内突然下降而出现的综合征，主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。笔者介绍临床药师全程参与诊治2例不同药物引起的急性肾衰竭，探讨临床药师参与临床和实施个体化药学监护的方法。

1 病例概况

例1，男，57岁。因“发现小便量少3 d，肾功能异常1 d”入院。患者高血压病史2年，血压最高达180/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，规律服用缬沙坦分散片，血压控制尚可。入院查肌酐640.2 μmol·L-1，尿素氮29.7 mmol·L-1，尿酸851.6 μmol·L-1，总胆固醇5.74 mmol·L-1，三酰甘油3.74 mmol·L-1；肾脏B超提示：双肾动脉狭窄；发射单光子计算机断层扫描(emission computed tomography，ECT)示双肾总肾小球滤过率(glomeruar filtration rate，GFR)41.2 mL·min-1。

例2，男，38岁。因“发现肾功能异常1周”入院。患者1周前出现发热，体温高达39 ℃，尿呈浓茶色，饮水及尿量较前明显增多，于当地医院就诊，查尿蛋白3+，尿隐血3+，肌酐399.0 μmol·L-1，尿素氮8.6 mmol·L-1，给予盐酸克林霉素注射液1.2 g加5%葡萄糖氯化钠注射液250 mL，清开灵注射液30 mL加10%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注后热退，尿色恢复正常。3 d前复查肌酐953.4 μmol·L-1，尿素氮13.8 mmol·L-1，尿酸639.2 μmol·L-1，尿潜血1+。为求进一步诊治，遂来华中科技大学同济医学院附属协和医院，患者入院时尿素氮22.1 mmol·L-1，血肌酐1 067.3 μmol·L-1，血尿酸741.1 μmol·L-1；肾脏ECT检查提示双肾总GFR 73.5 mL·min-1。

2 药物治疗经过

病例1：入院后详细询问病史，除高血压外，患者否认其他疾病史。根据患者突发不适症状、血肌酐和尿素氮升高、电解质紊乱及少尿3 d，可诊断为急性肾衰竭。给予前列地尔注射液20 μg静脉滴注，qd。同时口服别嘌醇100 mg，tid，阿托伐他汀钙片(10 mg，qd)，百令胶囊(1.5 g，tid)。患者入院治疗8 d后尿素氮逐渐降至9.3 mmol·L-1，肌酐降至104.3 μmol·L-1，尿酸449.2 μmol·L-1，24 h尿量约2 000 mL。

病例2：患者详述入院前治疗经过，并出具相应检查结果。根据患者在几天内，血肌酐和尿素氮迅速上升，可诊断为急性肾衰竭。给予甲泼尼龙(40 mg，qd)，前列地尔注射液(20 μg，qd)，百令胶囊(1.5 g，tid)。患者入院治疗10 d后，病情好转，尿素氮和肌酐值分别降至10.5 mmol·L-1、134.4 μmol·L-1，出院给予口服泼尼松龙50 mg，5 d减少口服10 mg，直至减完。

3 药学监护

3.1 治疗方案的制定与分析根据药源性急性肾衰竭诊断标准，2例患者均有明确的用药史，既往无肾病史或未出现肾病相关疾病，肾功能在短时间内急剧恶化，血肌酐水平显著升高，或在慢性肾脏病基础上，病情急剧恶化，伴或不伴少尿，故可诊断为药源性急性肾衰竭。因不同的药物引起急性肾衰竭的原因各不相同，故药师在临床不仅要协助医生寻找急性肾衰竭药物相关的因素，还要向医生阐明药物引起急性肾衰竭的原因，以便医生制定合理的治疗方案。

例1：患者自述两年前酒后查出高血压，医生给其口服降压药(具体不详)，1周后患者自行在药店购买缬沙坦分散片，规律服用至今。缬沙坦为血管紧张肽Ⅱ受体拮抗药，能改善肾脏血流动力学，扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉，直接降低肾小球高压、高灌注及高滤过[1]。患者B超示双肾动脉狭窄，长期服用缬沙坦可使肾脏有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变，导致肾衰竭。由此可判断患者为药物引起的肾前性急性肾衰竭。前列地尔注射液是以脂微球为载体的注射制剂，可作用于痉挛的肾小球动脉、平滑肌细胞和系膜细胞，从而扩展肾血管，调节肾小球入球及出球小动脉，降低了肾小球毛细血管压力，改善高灌注、高压力、高滤过状态，从而达到防止肾缺血、改善血流量的作用[2]。

例2：根据患者病史，患者在使用克林霉素和清开灵注射液后出现尿素氮和血肌酐迅速升高，可诊断为急性肾衰竭。克林霉素和清开灵注射液均有引起急性肾衰竭的报道，患者未做肾穿刺病理检查，无法确认肾损伤类型，但克林霉素和清开灵注射液均可使肾小管及肾间质发生病变，导致急性间质性肾炎[3-4]。按照急性间质性肾炎治疗原则，主要给予足量糖皮质激素免疫抑制治疗，视病情减量，同时给予前列地尔改善微循环。研究表明，对于药物相关急性间质性肾炎患者给予糖皮质激素治疗，能够有效改善患者的肾功能，避免肾脏功能受到严重损伤[5]。

3.2 调脂药物的选择及药学监护血脂异常不仅增加心血管事件，还因胆固醇、三酰甘油增多，在肾脏沉积，导致肾小球增大甚至硬化，使肾脏组织受损，故对于肾病伴有高脂血症患者应积极给予调脂治疗。例1入院主要以三酰甘油升高为主，应给予降三酰甘油类药物。苯氧芳酸类药物具有降低三酰甘油和降胆固醇的作用，但此类药物多数经肾脏排泄，肾功能不全患者需谨慎使用，且具有增加横纹肌溶解的风险。他汀类药物虽然主要降低胆固醇，兼有降低三酰甘油作用，但他汀类药物可通过降脂及非降脂两种途径起肾脏保护作用[6]。阿托伐他汀主要经胆汁排泄，肾脏病终末期患者无需调整剂量，而且半衰期较长，可在一天内任何时间内服用并不受进餐影响，提高患者用药依从性。药师建议使用阿托伐他汀，起始剂量10 mg·d-1。医生采纳该治疗方案。患者住院治疗期间，未出现肝功能异常、肌痛等阿托伐他汀相关的不良反应。

3.3 糖皮质激素的使用及用药教育例2因药物引

起急性间质性肾炎，需要足量糖皮质激素治疗。糖皮质激素是治疗肾脏疾病的常用药物，具有强大的抗炎、免疫抑制、抗休克、抗病毒等作用，但其不良反应较多，如类肾上腺皮质功能亢进及感染、诱发或加重胃肠道溃疡、骨质疏松、股骨头坏死、反跳现象与停药症状等。临床药师对患者进行用药教育，消除患者顾虑，使患者能积极配合治疗，提高患者用药依从性。此外，患者减量相对较快，药师提醒患者可能会出现反跳现象和停药症状。