迟金清，潘 荣，胡胜利

临床路径信息化存在的问题及对策分析

迟金清，潘 荣，胡胜利

介绍了实现临床路径信息化的必要性，分析了临床路径管理系统在信息化水平、功能规范、标准化等方面存在的问题，给出了功能规范建议，指明了其发展方向，并提出该系统设计在选择软件方面的建议，对促进临床路径信息化的发展、推动临床路径管理系统的成熟和完善具有一定的指导意义。

临床路径；信息化；功能规范

0 引言

为进一步推动国家医药卫生体制改革、规范医疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全，卫生部于2010年正式开展了临床路径的试点工作，制定下发了22个专业、112个病种的临床路径。通过查阅各试点医院近2 a发表的临床路径管理方面的文章及实地考察，结果表明：采用临床路径管理可提高服务质量、缩短平均住院日、降低医疗费用、提高患者满意度。

1 实现临床路径信息化的必要性

2010年1月卫生部首批公布的《临床路径管理试点工作试点医院名单》中，实行电子化临床路径的医院很少，纸质临床路径比例占60%[1]。纸质临床路径表单在可记录信息的数量和质量、时间和空间等方面受到限制，存在增加医生负担、监管不利、无法有效对数据进行挖掘等弊端。没有现代化信息技术的支持，很难对临床路径进行大范围的推广。信息化的临床路径能使路径执行过程中所有记录完整保留，并能及时监控路径的执行情况、提高管理效率、减轻医护人员的工作负担。临床路径的信息化必须得到电子医嘱系统、电子申请单管理系统、实验室信息管理系统（labratory information management system，LIS）等支持，对未建设这些系统的医疗机构，将促使其加快自身临床信息系统建设的步伐[2]。另外，临床路径实现信息化也是卫生部对三甲医院进行复审的要求。

2 临床路径在信息化方面存在的问题

2.1 信息化水平较低

目前少数实现临床路径电子化管理的医院中，信息化水平普遍不高，有些未能解决临床路径系统和医院信息系统（hospital information system，HIS）的接合问题，致使不能对诊断、检查、治疗、费用等关键环节实施全过程监控，并且不支持自适应性动态临床路径调整，无法处理复杂的临床问题[3-6]。临床路径信息化在很大程度上制约着临床路径的应用和推广。

2.2 缺乏统一规范

卫生部2002年印发的《医院信息系统基本功能规范》中没有涉及临床路径的内容，在2011年卫生部统计信息中心发布的《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》中虽然涉及临床路径方面的内容，但对其具体的功能并没有明确阐述，临床路径信息化缺乏全国统一的开发技术标准和功能规范。用户对临床路径管理软件的使用需求尚不成熟，也就没有针对开发厂商的评审标准和依据。

3 临床路径管理系统功能规范建议

随着计算机网络技术的飞速发展，卫生部重大医改政策的实施及医疗模式的转变，原《医院信息系统基本功能规范》已不能适应新形式的需要，需要重新修订。下面给出关于临床路径管理系统功能规范方面的建议。

3.1 入径管理

支持以卫生部版疾病分类与代码ICD-10为入径标准，对病种进行筛选，同时提供病例入径的导入功能，对入径患者设置相应的标志。

3.2 路径执行

提供路径的执行功能，并对执行记录进行保存，在临床路径知识库中逐天以医嘱套餐的形式提供表单给医护人员，包括当日应进行的检验、检查、药物、手术、护理级别以及应执行的治疗措施，进行勾选后可生成相应的医嘱，在医疗环节关键点上设置动作、权限和智能提示。如果诊疗项目出现偏差，提醒医护人员及时填写变异原因；未完成当日的诊疗项目，系统锁定临床操作，进行智能提示，只有满足了各项指标，才能进入下一步诊疗步骤[7-10]。

提供开医嘱功能，对医护人员的手术、抗生素的权限进行管理，保障医务人员在资质范围内开展工作。

3.3 路径的调整

根据路径实施进展和实际工作情况，在细微环节调整入径日、手术日、停药日、出院日等相关标准，同时支持对知识库中的医嘱套餐进行添加、修改和删除等，不断更新和细化知识库，确保给患者提供最新的治疗手段和最优的治疗方案[11]。

3.4 数据统计功能

支持以时间段、病种、科室等作为检索条件对信息进行统计。统计指标包括平均住院日、平均住院费用、日均总费用、日均药品费、抗菌药物费用比例、耗材费用比例、变异率、病种总人数、入径率、出径率、患者满意度、医疗转归、治疗效果、床位周转率、用血量、抗生素使用情况等，并且可生成临床路径统计报表，这些报表可作为对临床路径评估的依据。

3.5 临床路径监管机制

提供对路径执行时的监控功能，监控范围包括：未进入路径的可疑病例、合理用药、诊病项目、疾病变异、各时段住院日、异常医嘱、非医嘱类服务等[12-13]。

3.6 患者告知功能

支持在患者入院时、手术前、手术日、出院时等关键环节以电子邮件、手机短信、电话、打印出患者病情告知单等方式告知患者或家属，最大限度地保障患者的知情权。

3.7 变异原因分析

对变异记录进行保存，并对变异原因进行分析和评估，从大量数据中挖掘和分析有用信息，及时修改临床路径诊疗规范，使得临床路径更加合理。

3.8 临床路径维护

支持对医嘱、检验、检查、诊断、治疗、患者告知、用药安全等临床路径知识条创建、修改、生效、发布、作废。能够根据实施过程中出现的问题以及国内外最新医疗技术的发展，不断更新和细化临床路径知识库[14-16]。

3.9 出径管理

支持对所有出径患者的回访管理。

3.10 HL7接口模式

采用HL7接口模式和电子医嘱、手术麻醉、电子申请单、LIS、影像归档和通信系统（picture archiving and communication system，PACS）、电子病历等系统进行有效集成和共享，可从其他子系统中自动获取患者的化验、检查、影像、临床诊断以及患者身份等信息。

4 临床路径管理系统发展方向及建议

通过对近几年发表的文献进行研究，我们发现：临床路径系统正与数据挖掘、人工智能等技术相结合，朝电子化、智能化、标准化方向发展，而且正处于起步阶段。

4.1 临床路径的电子化及智能化

利用数据挖掘技术，从医院海量数据中挖掘出病种的临床路径，符合循证医学，可以更好地为科研服务，也为临床路径信息化的发展提出一种崭新的思路[17-18]。但这种研究还仅限于设计阶段。积极探索人工智能技术在临床路径中的应用，在系统中引入智能学习的Agent技术，建设基于临床路径知识库的智能决策系统，可在临床场景环境实时医疗决策，同时支持执行复合路径。可对不合理的医疗行为进行智能提醒，可自动执行并且知识库具备自动识别和完善的功能，这样就有利于医生在临床路径中引入新技术，开展创新治疗。虽然国内外已经有关于临床知识库方法实现的相关原型，但这些并没有在实际的临床医疗决策中大规模应用[19-21]。另外，针对临床路径管理下信息流以及临床医疗涉及的不同部门工作流程通信模式的研究还处于起步阶段[22]。

4.2 临床路径的标准化

临床路径信息系统要实现不同地区、不同医院之间的信息共享，必须有统一的功能规范和数据标准作为支撑。国家卫生部门及时更新《医院信息系统基本功能规范》中关于临床路径的相关内容，医疗软件开发商开发的临床路径管理系统也要符合功能规范的基本要求。另外，将临床信息语义互操作技术和本体论的方法应用在构建电子化临床路径上，使医疗知识的形式变得更加明确，以实现临床路径患者诊疗数据的标准化[21]，为以后建立以居民健康档案为核心的区域医疗信息化打下基础。目前我国各医院使用的疾病分类编码尚无国家标准，需要国家卫生主管部门制定国家统一版本的疾病编码，这对推动临床路径信息化的发展具有十分重要的意义。

4.3 软件选择建议

医院领导层对临床路径工作要高度重视，在选择公司上要多方考察，招标时不仅要以临床路径管理系统功能规范中建议的功能作为对软件功能的评判标准，还要考虑其技术实力，能够进行较复杂功能的开发，保障人工智能、数据挖掘等技术在临床路径信息化中的应用，提高软件的智能性和实用性。

5 结语

目前我国临床路径信息化正处于探索阶段，没有成熟的运营模式可以借鉴，医疗单位、软件开发商、医学信息科研单位要紧密配合，理论联系实际，为进一步推动我国临床路径的电子化、标准化和智能化而努力。

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（收稿：2014-02-20 修回：2014-07-10）

Problems and countermeasures of informatized clinical path

CHI Jin-qing1,PAN Rong2,HU Sheng-li1
(1.Office of Information Construction,Central Hospital of Cangzhou,Cangzhou 061001,Hebei Province,China; 2.Office of Operating Management,Central Hospital of Cangzhou,Cangzhou 061001,Hebei Province,China)

The necessity of informatized clinical path is described,and its problems are analyzed in informatization, function specification and standardization,then some countermeasures and its prospects are pointed out.Some suggestions are put forward for choosing software of clinical path management system.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（3）：126-128]

clinical path;informatization;function specification

R318；R197.324；TP311.13

A

1003-8868（2015）03-0126-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.03.126

迟金清（1977—），男，工程师，主要从事医院管理、医疗信息化方面的研究工作，E-mail：hushenglihsl@139.com。

061001河北沧州，沧州市中心医院信息化建设办公室（迟金清，胡胜利），经营管理办公室（潘 荣）

胡胜利，E-mail：hushenglihsl@139.com