许樟荣

中国人民解放军第306医院

有关国际糖尿病足工作组《糖尿病足慢性创面处理指南》的解读

许樟荣

中国人民解放军第306医院

国际糖尿病足工作组《糖尿病足慢性创面处理指南》（以下简称指南）充分肯定清创的重要性，强调普通清创是有效的，并不需要非常特殊的方法进行清创。在敷料方面，指出只要能够保持创面湿润、防止大量分泌物产生的低价格的敷料都是可以应用的，并不存在哪一种敷料更具有优势，不主张用含有抗生素的敷料去改善创面愈合或预防创面二次感染。推荐经典的负压创面处理技术处理创面，但推荐级别弱，证据级别为中等，而且指南指出，“由于存在一些潜在的禁忌症、相对复杂的技术及风险，负压吸引需要一些技巧和专门的机构来安装实施”。

其他的方法如高压氧、蜂蜜、电子、磁力、超声波和冲击波的方案均未被推荐用以治疗足溃疡。指南还指出，“不要选用有些机构报告的改变创面的生物环境以获取更好的创面愈合效果的方法，包括生长因子、生物工程皮肤产品和凝胶”；“不要选择有些机构推荐的有关改变慢性创面的物理环境以获得疗效的方法，包括有关电子、磁力、超声波和冲击波的方案”；“不要选用全身治疗以改善慢性溃疡愈合，包括药物及中草药治疗”；建议优先考虑用标准的常规治疗方法。

这一版指南给人的印象是尽管这些年报告了不少采用新技术、新方法促进了糖尿病足溃疡创面的愈合，但这些新技术、新方法的疗效，即促进足溃疡愈合和降低截肢率方面，并没有取得足够证据。笔者认为，指南编写小组严格执行了GRADE（Grading of Recommendations Assessment， Development and Evaluation）分级标准，这些新技术、新方法对于创面愈合的作用有科学对照和充分循证医学证据的不多，因此绝大多数新技术、新方法并没有得到临床推荐。国际糖尿病足工作组对于目前文献报道的促进创面愈合的许多新技术、新方法的推广应用持审慎的态度。

但是，没有充分的临床证据并不能说明这些方法和技术是无效的，而是需要更多的科学实践来证明。由于糖尿病足溃疡本身的特点，开展前瞻性设计的随机对照研究有相当难度。这是因为糖尿病足溃疡是一种受到多种因素影响的综合征，如为业界熟悉的三大要素即血管、神经和感染；还有许多因素影响到足溃疡的预后，甚至关乎到患者的生存，如年龄、高血糖控制、营养状态、器官疾病尤其是肾病等。患者自身的组织修复能力和医生的临床处治经验（例如清创是否得当等）也是影响创面愈合的因素。由于足溃疡的发病率相对要低，足溃疡面积大小深浅不一、是否合并感染或缺血及其严重程度差别很大，因此，即使采取分层随机对照，样本量有限，达到科学的结论也十分困难。因此，按照通常国际认可的分级标准来判断新技术、新方法在糖尿病足溃疡方面的疗效，较难达到循证医学的充分支持的证据。

尽管指南为我们临床实践提供了指导和帮助。但是，没有循证医学的证据或者没有充分的证据并不等于无效无用。实践是理论的基础，永远是先有实践，后有总结和理论。因此，我们既要在临床上学习和贯彻指南，又要实践中创新、总结，丰富理论，并为以后的指南提供依据。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.007