杜春雁，胡思源，魏剑平，刘 虹

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

陈宝义教授辨证治疗小儿哮喘的经验*

杜春雁，胡思源，魏剑平，刘 虹

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

哮喘是小儿时期常见的呼吸系统疾病，其治愈程度较低，具有较强的复发性。陈宝义教授从医50余年，临床经验丰富，创立了温肺化饮法治疗小儿哮喘，临床屡获奇效。重点介绍了陈宝义教授对本病的病因病机、治则治法、辨治经验等方面的独到见解。

小儿哮喘；化痰降气；温肺化饮；陈宝义；名医经验

陈宝义教授是天津中医药大学第一附属医院儿科主任医师、教授、研究生导师，享受国务院政府特殊津贴。为全国第二批老中医药专家学术经验继承指导老师，国家中医药管理局“优秀临床人才研修项目”指导老师，“十一五”科技支撑计划名老中医临证经验、学术思想传承研究的全国百名专家，被誉为“天津市名医”。陈教授从医50余年，对小儿的病理生理、临床辨治也颇具心得，对儿科常见病、疑难杂症的诊治经验丰富[1]，其倡导的温肺化饮法治疗小儿哮喘，临床屡获奇效，现总结如下。

1 本法的由来

哮喘是儿科常见的呼吸道疾病，近年来发病率有逐年增高的趋势[2]。临床以发作性痰鸣气喘，发作时以喉间有水鸣声，呼吸困难，不能平卧为主要特征[3]。本病常因气候变化、情绪波动、饮食改变或接触异物而诱发，常反复发作，难以根治[4]。陈宝义教授治疗本病，辨证用药有独到之处。根据其多年的临床经验，结合患儿的体质及地域特点，认为本病的病因病机表现在内因外因两方面[5]。内因与顽痰内伏、肺气不足和脾气虚弱有关；外因系寒温失调或异物刺激。内因与外因相互作用引动伏痰，痰气交阻于气道，肺气郁阻，气机升降不利而诱发本病。由此可见“顽痰内伏”是本病的病机关键。

历代医家对哮喘的论述颇多，治疗原则也不尽一致[5-7]。陈宝义教授对于小儿哮喘的治疗，考虑其因顽痰内伏，加之小儿肺气不足、脾气虚弱，使痰气交阻于气道，气机升降不利的病理机制[8-10]，提出了“温肺化饮”的治疗法则。故治疗上要重视化痰降气，在疾病的不同阶段，根据邪正盛衰变化，分别治之。

2 辨治经验

温肺化饮的治疗法则不仅适用于哮喘的发作期，亦适用于哮喘的缓解期。

2.1 发作期治以温肺散寒，化饮平喘 陈教授认为患儿平素内有伏痰[11]，在外因的作用下，诸如感受风邪、风寒之邪、风热之邪、或素体蕴热而感寒等，易引动伏痰，气机不降而闭壅于肺，发为哮喘，此为本病发作期的基本病机。根据外部诱因不同，哮喘的辨证大体上可分为风寒、邪热两大类。

在外感受风寒之邪，内束于肺，引动伏痰而发病，寒饮伤肺咳逆而喘，则肺气逆。证见咳嗽气喘，喉间哮鸣音，咳痰清稀色白，鼻塞流清涕，寒热无汗，口不渴，舌苔白，脉浮紧等。此阶段应治以温肺散寒，豁痰化饮之平喘法，以小青龙汤为基础方加减使用治疗表寒里饮之咳喘证[12]。方用：蜜炙麻黄、桂枝、五味子、芍药、干姜、制半夏、细辛、甘草。药物剂量依患儿年龄、体质量及病情轻重加减。陈教授指出，风寒外搏，痰饮内伏，发为痰嗽气喘者，必须以小青龙加减施治。此方以发散为义，之所以用“青龙”为名，系此物东方木神，主发育万物。方中麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解，应发散之，则以麻黄为君。桂枝味辛热，味甘平，甘辛为阳，佐麻黄表散之，用为臣药。芍药味酸微寒，五味子味酸温，两者为佐使，一则温肺阳而化饮，二则收肺气以定喘；又以半夏之辛滑降痰，细辛之辛润行水，则痰饮悉化为水气，自然津津汗出而解。临证时若喘甚加地龙、枳壳；若痰多加半夏、礞石。

若素体痰火内盛，或感受风热之邪，或因六淫化火而致的痰火哮喘，证见有汗而身热不解，喘逆气急，甚则鼻翼煽动，口渴喜饮，脉滑而数。陈教授认为本证是邪热壅遏于肺所致，应治以清肺化痰定喘法[13]。方用麻杏石甘汤加苏子、葶苈子、半夏、礞石化裁。用药量随患儿年龄、体质量及病情轻重而变动。方中麻黄为君，能宣肺而泄邪热，取其“火郁发之”之义。但其性温，故配伍辛甘大寒之石膏为臣药，而且用量倍于麻黄，使宣肺而不助热，清肺而不留邪，肺气肃降有权，喘急可平，是相制为用。杏仁降肺气，用为佐药，助麻黄、石膏清肺平喘。炙甘草既能益气和中，又与石膏合而生津止渴，更能调和于寒温宣降之间，所以是佐使药。方中治肺热尤其用麻黄配石膏，一以宣肺为主，一以清肺为主，且都能透邪于外，是深得配伍变通灵活之妙，所以清泄肺热，疗效可靠。临证时常因肺热著而痰壅盛，故常加用葶苈子、半夏、礞石以降气化痰清热。

2.2 缓解期治以温化痰饮、培土固肺 小儿肺脏娇嫩，脾常不足，肺为水之上源，脾胃为水谷之海，若肺气虚衰，则治节无权，水液失于输布，津凝为痰；脾气不足，则运化失司，聚湿为痰。痰湿不化，气机阻滞，肺失清肃，均是痰饮产生的内在原因[14]。所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”即为此意。痰饮内生，得不到及时治疗，日久变为顽痰。所以，对于哮喘患儿，平素注意避免痰饮内生，及时清除顽痰是必须遵循的法则[15]。陈教授指出对于哮喘缓解期的小儿，由于脾运失常，以致所食之物，不化精微而化为痰，此为内因，外因或由津液所化，或由水饮而成痰。痰壅则气滞，气滞则伤肺，气失下行之令，于是发为喘逆等证。故运用温化痰饮、培土固肺法，以六君子汤合三子养亲汤酌加温阳之品化裁使用[16]，方中人参、白术、茯苓、甘草可补气，气充足以行其痰；半夏燥湿以制痰，陈皮利气以行痰。三子养亲汤中莱菔子消食行痰、苏子降气行痰、白芥子祛皮里膜外之痰。三者皆治痰要药，而又能于治痰之中各显其能，使食消气顺，喘咳日宁，则诸证自愈矣。由此可见，两方合用共奏温化痰饮，调补脾肺之功效，从而达到内化痰饮以固正气，外祛诱因以避发病，内外并重、标本同治的目的。

3 典型病例

患者男性，7岁，2010年1月16日初诊。主诉：间断咳喘2年，近2日咳喘发作。初诊：患儿近2年反复发作咳喘，每于冬季发作频繁。曾予抗生素、平喘药及麻杏石甘汤、定喘汤等治疗，取效不速，发作时间每长达1周。近2日感寒后咳喘再发作，夜间明显，痰多涎沫，纳佳，便调。患儿平素易感，形体偏胖，面色 白。查体：神清，精神可，咽不红，双肺听诊可闻少许哮鸣音，心音有力，律齐。舌淡红苔薄白，脉滑。诊断为哮喘，证属寒饮伏肺。患儿平素面白体胖，此为素体脾虚失健，水谷不能化生气血，反酿生痰浊，饮伏于肺，于冬季感寒，触动伏痰，痰气交阻于气道而发咳喘。方拟小青龙汤加减以温肺化饮。处方：麻黄 6 g，细辛 3 g，干姜 6 g，炙甘草 6 g，杏仁10 g，桃仁 6 g，白果 10 g，款冬花 10 g，葶苈子 10 g，半夏 10 g，瓜蒌 20 g，胆南星 6 g，石苇 10 g，五味子6 g，射干 10 g，辛夷 10 g，防风 10 g。3 付，1 付/日，水煎服。2诊（2010年1月20日）：服药3剂后，患儿喘息止，偶有咳嗽双肺哮鸣消失。继以原方4剂以善其后。3诊（2010年1月25日）：患儿服药4剂后，咳喘止。

按语：观察患儿面色 白，形体肥胖，此为痰湿内盛体质。入冬屡感风寒，致咳喘反复发作，平素医者常以麻杏石甘汤或平喘汤，配合西药治疗，往往取效缓慢而易反复[17]。该患儿痰湿内盛，又感风寒入里化热引起本次发作。感邪初起，肺卫失宣，津液失布，表现外感寒邪、饮邪内蕴的病机特点。故给以小青龙汤加味温肺化饮，痰祛热清而发作止，缩短了病程，疗效显著。

4 体会

多数医者认为，小儿为“纯阳之体”，不宜使用温热药。而陈教授认为，小儿“纯阳之体”是指小儿如初升之太阳，生机旺盛，发育迅速，并非盛阳。小儿“稚阴未充，稚阳未长也”，阴阳都幼稚不足，故临床只要辨证准确，温药即可大胆使用。温药之用，本是八法之一。温法运用之要，在于“有是证用是药”，对于温法，陈教授以五脏为立足点，结合五脏的生理特点，以温散、温运、温通、温潜、温化等分而治之，或兼合治之，振奋阳气，促进小儿机体的康复。

外感之病初以“温散”法治之，中病即止。太阴脾土，得阳始运。在脾胃疾病的治疗中，推崇“温运”理念，如陈教授常说“脏寒生满病”，“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”等，倡导脾贵在运，而运脾贵在温运。脾以升为健，胃以降为用，临床上重视脾胃气机升降的调节，重视“温通”。

陈教授对于小儿哮喘的辨治独具匠心，认为小儿哮喘不论在发作期还是缓解期，都应从祛除痰饮入手。鉴于小儿哮喘大多病位未深，以肺脾为主，故更应重视脾胃之治，结合小儿“脾常不足”的生理特点，以健脾益气的方法从根本上杜绝痰饮的生成之源，抓住了本病的关键所在。基于内外因并重，以内有伏痰为其基本病机的观点，不论在发作期还是缓解期，都从祛除痰饮入手，且对于祛除痰饮强调“温化”。

陈教授重视扶助阳气，喜用温药，并非排斥凉药。“一冷一热，一阴一阳，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏胜之害”。温热药和寒凉药的合理配伍应用更加符合儿童的生理特点，合理的寒热配伍也扩展了治疗范围，从而达到相须相使的功用。在应用温药时，重视配伍监制，如麻黄汤佐黄芩、小青龙汤佐生石膏以防化热，麻黄附子细辛汤加地黄以防劫阴。同时，重视温药治疗时机的把握和治疗的时限，中病即止。如小儿寒哮，三剂小青龙汤即止，改用麻杏石甘汤清泻肺热以善后。

由此可见，陈宝义教授针对小儿哮喘“顽痰内伏”的病机特点，发作期倡导化痰降气，祛除外邪；缓解期则主张侧重健脾益气，培土生金，以绝生痰之源，治病求本，同时兼顾温化痰饮，标本同治。体现了《内经》“治病必求于本”的精神。

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Professor CHEN Bao-yidialecticalexperience for the treatmentof infantile asthma

DUChun-yan,HUSi-yuan,WEIJian-ping,LIUHong
（The FirstAffiliated Hospitalof Tianjin University of TraditionalChineseMedicine,Tianjin 300193,China）

Asthma isa common respiratory disease in childhood,and itsdegreeof cure is lower,and ithasa strong recurrence.Professor CHEN Bao-yias a doctor formore than 50 years,has rich clinical experience,and founded thewarming lung to reducewatery phlegm method in the treatment of children with asthma.Themethod has good clinical effect,and the parper introduced and the etiology and pathogenesis of the disease,treatment,therapy,syndrome differentiation and treatment of experience have unique insights of Professor CHENBao-yi.

pediatric asthma;phlegm reduction and depressing Qi;warming lung to reducewatery phlegm;CHEN Bao-yi;doctors experience

R256.12

A

1672-1519（2015）09-0517-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.09.02

国家“十一五”科技支撑计划：名老中医临床经验、学术思想传承研究（2007BAI10B01-005）。

杜春雁（1972-），女，硕士，副主任医师，主要研究方向为小儿外感热病、脾胃系疾病诊疗、中药新药临床研究设计。

2015-03-17）

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