代淑香

公主岭市秦家屯镇中心卫生院，吉林公主岭 136114

妊娠糖尿病是糖尿病的一种特殊类型，包括两种情况，一是小部分怀孕前已确诊为1型或2型糖尿病，称为糖尿病合并妊娠；二是大部分在妊娠期间首次发生或被发现程度不同的糖耐量异常，称为妊娠期糖尿病。妊娠糖尿病发病率逐年上升，临床医护人员要引起重视。在开展基本公共卫生服务过程中，必须明确妊娠糖尿病的基本知识，并做好相应的预防和治疗工作，使孕妇顺利渡过妊娠期，保证母胎（婴）身心健康。

1 病因、发病机制和危害

两种妊娠糖尿病的发病机制基本相似，都有胰岛素抵抗和胰岛素不足，都有糖代谢异常的基本表现。

1.1 妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病是妊娠期最常见的合并症之一，是指怀孕前血糖正常，在妊娠期间出现糖尿病之表现。分娩后数孕妇糖尿病可消失，部分人有转为2型糖尿病的危险。国内重视妊娠期糖尿病的筛查工作，该病检出率逐步在升高。

2%~3%的孕妇尤其是肥胖和高龄孕妇，在妊娠期间会出现妊娠期糖尿病。这是因为随着孕周增加，可逐渐提高胎盘分泌胎盘泌乳素、催乳素、孕激素等激素的分泌数量。在外周组织中激素有较强的抵抗胰岛素功能，降低胰岛素敏感性。为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛细胞增生肥大，提高了胰岛素的分泌数量增加。与非孕期相比，胰岛素增加2~3倍分泌量，也明显增加餐后胰岛素代偿性分泌数量。妊娠24~28周可出现妊娠期糖尿病，高峰期在妊娠32~34周。如果此时期孕妇胰岛细胞分泌胰岛素的数量较低，会因糖代谢紊乱而导致妊娠期糖尿病的发生。

1.2 妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病是指在怀孕前孕妇已经罹患1型或2型糖尿病，约占妊娠糖尿病的10%~20%。此类孕妇应合理控制妊娠期血糖水平。妊娠可加重原有糖尿病及并发症的病情，提高了胰岛素的使用机率，较妊娠期糖尿病对母胎（婴）影响更大。

1.3 危害

对母体的可造成流产、妊高征、感染、酮症酸中毒、羊水过多、手术率高、产道损伤、产后出血等危害，控制不佳，病变发展快，可引发肾病、视网膜病变等糖尿病并发症的发生。可引发胎婴儿出现肢体畸形、流产、死胎（婴）、巨大儿、新生儿低血糖、黄疸、呼吸困难综合征、心肌病变、低血钙和血镁、高血磷等危害的发生。

2 妊娠糖尿病相关危险因素

2.1 孕妇种族和民族

不同种族（民族）妊娠糖尿病发病率之间的差异明显，总体发病率约1%~14%[1]，华人和亚洲人发生率比其他种族高3~7倍[2]，美国为4%~7%，中国大陆为1%~5%[3]。

2.2 孕妇年龄

妊娠糖尿病与孕妇年龄有正相关关系，既往研究表明孕妇年龄的增加是妊娠糖尿病的高危因素。高龄孕妇好发病因病机尚未完全民却，可能与高龄使机体糖耐量降低，年龄逐渐增长使肥胖发生率升高等因素有关。妊娠本身可以促进糖尿病的发生发展，年龄增长提高了发病率水平，孕妇年龄在30岁以上，可明显增加发病率。研究业已表明，35岁以上孕妇糖筛查异常率和发病率分别是25岁以下孕妇的2~4倍和5.5倍[4]。所以高龄尤其是30岁以上的孕妇，要加强产前健康教育，孕期进行产前检查应系统并行血糖定期监测，早发现早诊断早治疗，将母婴危害降低到最低程度。

2.3 孕妇体质量

妊娠糖尿病与孕妇体质量有关，当BMI在25以上时，发病风险可增加。如今中国大陆妊娠期妇女大多为独生子女，一旦怀孕，家人格外关注，大量摄入高脂肪和高热量食物，营养过剩，加之运动量减少，肥胖比例增加。肥胖者有较高的胰岛素抵抗性及葡萄糖不耐受性，脂肪对胰岛素不敏感，接受胰岛素作用的能力较弱，致使过多分泌胰岛素，损害胰岛结构及其功能，妊娠糖尿病发生危险增加[5]。肥胖不仅与妊娠糖尿病发病率相关，超重、肥胖和严重肥胖孕妇发生妊娠糖尿病的机会比正常体质量者更高[6]。所以孕期要注意均衡摄入营养，合理控制体质量，尽可能地降低并发症发生机会，保护母婴健康。

2.4 孕妇的文化程度和居住环境

孕妇的文化程度和居住环境也是妊娠糖尿病发生的危险因素，一般具有较高文化水平和城镇居住孕妇的患病率水平较低。可能由于文化程度越高的孕妇，妊娠期能够均衡摄入营养，牛奶、新鲜水果和蔬菜等摄入量会适当增加，避免大量摄入高脂肪和高热量食物，且能做到孕期运动适当，避免过度增加不必要的体质量；同时该群体重视和定期产前检查，能够按照医务人员的要求预防和减低妊娠糖尿病等妊娠期并发症的发生机会。相反，如果孕妇的文化水平较低，居住地为农村，由于缺乏科学文化知识。对产前检查重视程度不够，可能存在饮食结构和生活方式不合理现象，认为摄入食物量越大，新生儿体质量越高，说明胎儿发育越好，体格健康。

3 孕期管理

基层卫生院全科医生要按照规定对辖区内所有孕24周孕妇进行糖尿病筛查，以便及早发现、早期诊断和早期治疗妊娠糖尿病。加强产前健康教育，向孕妇介绍妊娠糖尿病的相关知识，使其充分认识到妊娠糖尿病对母婴（胎）儿的危害，做到孕期摄入合理营养，控制体质量在理想范围内，顺利完成妊娠过程，保证母婴安全。

全科医生应根据妊娠糖尿病孕妇的实际进行心理治疗和护理，使其保持情绪稳定，心情舒畅，积极配合治疗，抱枕获得的疗效满意。

控制血糖良好能预防和减低母婴并发症的发生几率。

合理饮食是妊娠糖尿病治疗的基础，理想饮食能提供维持妊娠所需的各种营养素和热量，能避免和降低餐后高血糖和饥饿性酮症酸中毒的发生机会。按标准体质量供给热量为105~126 kJ/(kg·d)，孕期增加应根据云浮实际适当增加热量，蛋白质占15%~20%，脂肪占25%~30%，糖类占50%~60%，每日摄入500 g左右蔬菜类食物，每餐搭配高纤维素食品，保证摄入足够的维生素，使餐前和餐后2 h血糖分别控制在3.3~5.6mmol/L和4.4~6.7mmol/L。

为有效控制血糖，妊娠期顺利渡过，嘱孕妇应定期不定期检查空腹和餐后血糖。为提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢，避免过快体质量增长，控制糖尿病在理想范围，医生要指导孕妇适当运动。开始运动时间为餐后1 h，一般选择散步的方式，持续时间在20~40min之间，至少1次/d，控制孕妇体质量增长绝对值保持在10~12 kg之间为宜。

要根据孕妇具体情况掌握应到素应用时机并做到合理应用。初用时应给予较少剂量，之后根据血糖检测结果对药物剂量进行合理调整。

加强监测胎儿健康状况。妊娠28周后，孕妇应掌握自我监护和自行计数胎动数量的技能，孕32周后掌握监护胎心技能，了解胎儿宫内储备能力。孕期血糖控制正常者，孕39~40周住院待产。

全科医生应重点监护具有高龄、高体质量、文化程度低和居住农村等具有妊娠糖尿病危险因素的孕妇，预防和显著降低妊娠糖尿病的发生机会。育龄妇女应具有健康生活行为方式，不提倡过晚生育，保持良好的饮食习惯，适宜的体育锻炼，保持体质量适宜等措施，定期进行产前检查，加强围产期保健，重视计划生育，在降低妊娠糖尿病发病率的基础上，还可改善妊娠结局和降低围生期并发症的发生率。

4 预防措施

4.1 糖尿病合并妊娠的指导

糖尿病患者不同于普通人，但可结婚可生育。因此，糖尿病人应作好思想准备和预防措施。如果婚后健康状况良好，糖尿病病情稳定，血糖控制良好，可以考虑妊娠。孕期应定期检查，如果检查结果要求行人工流产术，应听从医生的建议。

糖尿病患者妊娠前应先咨询并行全面体格检查，同时要进行血压和心电图检查、眼底检查、肾功能和糖化血红蛋白（HbA1c）等辅助检查，在确定糖尿病分级的基础上，尚能确定能否妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，孕前前应调整血糖至正常水平并正确应用胰岛素且有自我监测能力，在医生指导和监测下孕妇可以顺利完成妊娠并产下健康的婴儿。

4.2 做好妊娠期糖尿病筛检工作

妊娠期糖尿病患者有的缺乏典型症状，因此，为及时发现和诊断妊娠期糖尿病，唯一的方法是筛查。加强妊娠期的糖尿病筛查与监测的管理，可使孕妇重视该病，达到早咨询、早检查、早诊断和早治疗的目的。

5 治疗措施

5.1 饮食治疗

合理饮食能满足孕妇和胎儿需要的能量，严格限制摄入糖类，维持血糖在正常范围，避免和降低饥饿性酮症的发生机会。饮食控制3~5 d后测定0点、三餐前30min和餐后2 h血糖水平和尿酮体（血糖轮廓试验）。严格控制饮食后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。

5.2 胰岛素治疗

根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素敏感性，合理应用胰岛素。血糖无法控制在理想范围，即启用胰岛素治疗。胰岛素用量个体差异大，应从小剂量开始，随孕周和血糖检测结果的不同而调整。超短效胰岛素类似物（门冬胰岛素）模拟正常人生理胰岛素的分泌模式，可皮下注射或静脉滴注，也可用胰岛素泵，餐后血糖控制效果好，低血糖不易发生，不良妊娠结局发生率低，其疗效优于常规胰岛素[7]。

5.3 孕期监护

认真做好孕期的血糖动态、实验室检查和各项相关指标监测。孕妇可居家监测末梢微量血糖，血糖监测也可采用连续动态血糖仪完成，血糖控制不理想时要查尿酮体。在早、中、晚孕期分别测定1次HbAlc，控制空腹、餐前或睡前血糖在3.3~5.3mmol/L之间、餐后1 h血糖在7.8mmol/L以下、餐后2 h血糖在6.7mmol/L以下，糖化血红蛋白在6.0%以下[8]。

要根据患者的实际情况选择分娩时机与合理的分娩方式。妊娠糖尿病不是剖宫产的指征，血糖控制理想，胎儿发育正常，产科条件好，应尽量阴道分娩，阴道分娩过程中密切监测血糖、尿糖、尿酮体，产程宜在12 h内结束，产程过长易发生酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险[1]。有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产；有死胎死产史等应放宽剖宫产指征。在产程中和产后动态监测血糖浓度以调整胰岛素的用量。新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末梢血糖测定；动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2009.

[2]丛林.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗[J].安徽医学，2009，30(4)：364-365.

[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004.

[4]杨慧霞.妊娠期糖尿病的流行病学现况[J].中华全科医师杂志，2005，4（8）：453-455.

[5]杨慧霞,徐先明,孙伟杰,等.妊娠合并糖尿病临床实践指南[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[6]Chu SY.CallaghanWM,Kim SY,etal.Maternal Obesity and risk of gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2007,30(8):2070-2076.

[7]翟桂荣，杨慧霞.人胰岛素类似物在妊娠合并糖尿病中的应用评价[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24(6)：470-472.

[8]Prevention IV,Type D.Standards of Medical Care in Diabetes-2011[J].Diabetes Care,2011,37(Suppl 1):S11-S61.