赵新亮

(天津市永久医院，天津 300450)



脑梗死的药物治疗现状

赵新亮

(天津市永久医院，天津 300450)

脑梗死是指由血栓形成、栓子脱落、血管壁斑块形成及血管狭窄等原因引起脑组织血液供应障碍，从而导致局部脑组织发生不可逆性损害改变，出现脑组织缺氧、缺氧性坏死。溶栓治疗虽是首选的治疗手段，但因其受其时间窗的限制，还要有抗凝、降纤、脑神经保护剂等药物支持，中西医结合治疗该病能有效提高患者的生存质量。

脑梗死，抗凝治疗，降纤治疗，脑神经保护剂，中西医结合

脑梗死是指脑内血栓形成或动脉硬化后缺血缺氧最终导致脑组织局部缺血性坏死，其致残率和致死率高，给家庭和社会造成了沉重负担。溶栓治疗虽是该病首选的治疗手段，但因其受其时间窗的限制，还要有抗凝、降纤、脑神经保护剂等药物支持，中西医结合治疗该病能有效提高患者的生存质量。现就脑梗死的药物治疗现状综述如下。

1 溶栓治疗

溶栓治疗包括静脉溶栓、动脉溶栓、动静脉联合溶栓及溶栓联合血管内超声波治疗。静脉溶栓药物包括尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂及乙酰纤溶酶原-链激酶复合物。

尿激酶对新形成的血栓起效快、效果好，该药还能降低血液黏稠度，加强血液循环，抑制梗死灶的扩大，促进缺血半暗带脑组织区功能恢复[1]。马晓平[2]将两组急性脑梗死患者均给予抗血小板抗凝和降颅压等常规治疗，观察组给予(10～15)×105U尿激酶加入100～200 ml氯化钠注射液中静脉滴注，结果观察组患者的神经功能缺损和预后情况改善优于对照组。

尤瑞克林的化学名为人尿激肽原酶，属组织型激肽原酶的一种，能够激活激肽底物，产生激肽，从而通过多种途径促进NO和PGE2等舒血管物质的释放，改善局部血液灌注[3,4]。在急性期脑梗死患者的治疗中，尤瑞克林可减少脑组织损伤，缓解症状，改善预后。李林林等[5]采用奥扎格雷钠联合尤瑞克林治疗急性脑梗死，两组均予降血压、降血糖、降血脂、抗感染等常规治疗，同时予奥扎格雷钠和80 mg加入100 ml氯化钠注射液静脉滴注，1次/d；观察组加用0.15 PNAU尤瑞克林加入到100 ml氯化钠注射液中静脉滴注，1次/d连用8 d。结果观察组神经功能缺损评分明显优于对照组，两组总有效率分别为93.18%和81.82%，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明奥扎格雷钠联合尤瑞克林治疗急性脑梗死安全有效。

2 抑制血栓形成

2.1 抗凝治疗 急性脑梗死早期栓子有强烈的促凝作用，体内血浆纤溶酶原激活抑制物增多，此高凝状态易导致梗死面积进一步扩大而导致病情恶化呈进展型脑梗死[6]。抗凝主要目的是阻止血栓的进展，防止脑卒中复发，并预防深静脉血栓形成和脑栓塞。临床常用的药物有低分子肝素等。陈锦[7]采用低分子肝素联合小剂量尿激酶治疗进展性脑梗死，将患者随机分为两组，两组均采用血栓通300 mg静脉滴注。观察组加用低分子肝素5 000 IU 腹部皮下注射，2 次/d，连用 10 d ，尿激酶20 万U加入氯化钠注射液 200 ml中静脉滴注，1 次/d，连续 10 d。结果观察组和对照组总有效率分别为85.0%和55.0%(P< 0.05)。治疗后神经功能缺损评分优于对照组(P<0.05)，表明低分子肝素联合小剂量尿激酶治疗脑梗死可提高疗效和患者生存质量。

2.2 抗血小板聚集治疗 在脑梗死发病早期给予抗血小板聚集药物如阿司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者的预后。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷。王丽杰[8]应用阿司匹林与西洛他唑治疗进展型脑梗死，两组患者均给予脱水、神经营养等常规治疗，对照组在此基础上加用肠溶阿司匹林片300 mg口服,1次/d,3 d后改为50～100 mg, 1次/d,连续治疗2周。患者出现消化道不良反应而不能耐受治疗时,可改为氯吡格雷75 mg/d,或给予盐酸氯匹定片250 mg/d。治疗组在对照组治疗基础上又加用西洛他唑片100 mg口服,1次/d,连续治疗2周。两组总有效率分别为93.75%和90.0%,可见应用阿司匹林联合西洛他唑可抑制血小板聚集作用。西洛他唑的血管扩张作用在一定程度上能改善进展型脑梗死梗死灶及缺血半暗带区域的血氧供应,有利于减轻脑组织损伤和后期康复。

2.3 降纤治疗 脑梗死急性期患者血浆中纤维蛋白原和血液黏滞度增高[9]，降纤类药物可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，还能增加纤溶活性及抑制血栓形成，可选择的药物包括巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等。辛惠芝等[10]将急性脑梗死患者分为两组，两组均首次给予巴曲酶10 U静脉滴注，第2日和第3日改为5 U静脉滴注，观察组加用银杏达莫静脉滴注，30 ml/d，疗程14 d。结果观察组和对照组总有效率分别为90.00%和70.00%，表明巴曲酶联合银杏达莫治疗急性脑梗死临床有效。

3 脑神经细胞保护

急性脑梗死患者脑神经受到损伤，经溶栓治疗后，即使脑血管再通成功其作用也要在用药后 1 ～ 2 h才能呈现，所以脑保护剂的应用非常必要。目前常用脑保护剂药物包括奥拉西坦、依达拉奉、胞磷胆碱 、神经节苷酯、抗氧化剂和神经营养药物等。

奥拉西坦能够减轻或逆转东莨菪碱或电休克诱导的学习记忆障碍以及皮层和海马 Ach 水平降低，提高皮层和海马 Ach 的利用率，增强海马高亲和力胆碱摄取( HACU)[11,12]，通过增加用于合成 Ach的氯化胆碱的利用而间接发挥作用，改善认知功能。奥拉西坦还能够促进脑的生物能量代谢( 葡萄糖、ATP、蛋白质、脂类、RNA) ，通过加速 ADP 向 ATP 转化增加脑能量储存，促进大脑的功能恢复。陈娜等[13]探讨了奥拉西坦治疗腔隙性脑梗死合并认知功能障碍的临床疗效，将脑梗死患者分为两组，两组均予抗凝、降脂、降压和营养脑细胞药物等基础治疗，治疗组另外给予奥拉西坦胶囊2 粒/次，3 次/d 口服，对照组给予尼莫地平30 mg/次，3 次/d 口服，疗程均为 3 个月。结果两组治疗前后简易智能精神状态检查量表(MMSE) 评分、日常生活能力评定量表(ADL) 评分及蒙特利尔认知评估量表(MoCA) 总分和各亚项得分均有改善(P<0.05)，但治疗组优于对照组(P<0.05)，表明奥拉西坦可改善患者的认知功能，提高生活质量。

依达拉奉作为一种新型的强效自由基清除剂，具有相对分子质量小、脂溶性高等特点，血脑屏障的通透性达 6O%，在脑内可达到有效药物浓度[14]。依达拉奉化学名为 3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮，其不仅具有出色的羟基自由基清除能力，还具有抑制单线态氧的生成[15]和清除羰基自由基的能力[16]。这些研究均证明了依达拉奉具有抑制脂质过氧化，并抑制羰基自由基对细胞的损伤。作为自由基清除剂，依达拉奉能降低脑梗死患者神经细胞内的自由基浓度，提高缺血神经元的生存能力[17]，抑制迟发性神经元死亡，从而缩小缺血半暗带发展成梗死的体积，对患者恢复有着积极作用[18]。吴开毅等[19]也肯定了依达拉奉治疗急性脑梗死的临床疗效。林爱霞等[20]将两组急性脑梗死患者采用依达拉奉联合纤溶酶( 观察组) 和单用纤溶酶治疗( 对照组) ，两组均于第 1 日给予纤溶酶 100 U 加入 250 ml 5%葡萄糖注射液中静脉滴注，从第2 日起给予纤溶酶 200 U 加入250 ml 5%葡萄糖注射液中静脉滴注; 观察组加用依达拉奉注射液 30 mg 加入 100 ml 氯化钠注射液静脉滴注，两组疗程均为 14 d。结果疗程结束后第 1、30和90 d，观察组患者改良型爱丁堡-斯堪的纳维亚量表(SSS) 评分均低于对照组，日常生活活动能力(Barthel 指数)评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ，表明依达拉奉联合纤溶酶治疗急性脑梗死能显著提高疗效，改善患者生存质量。

4 降低颅内压

急性大面积脑梗死易引起严重的脑水肿，故积极的抗脑水肿以降颅内压非常必要。降低颅内压的首选药物为甘露醇，其他药物还有呋塞米和甘油类等。近年来有报道联合交替使用甘露醇与甘油类药物[21]降低颅内压，收效良好。侯士云[22]采用不同剂量甘露醇治疗老年急性大面积脑梗死，结果小剂量组和大剂量组患者总有效率分别为60.3%和60.7%，两组差异无统计学意义(P>0.05)，但小剂量组相关并发症少于大剂量组(P<0.05)，表明小剂量甘露醇减少电解质紊乱及脑水肿加重。

5 他汀类药物

阿托伐他汀具有降低血清胆固醇、改善血管内皮细胞功能，还可提高梗死区脑血管供血能力，减轻脑缺血缺氧和再灌注损伤。该药还可抑制血小板聚集、防止血栓形成及稳定动脉粥样硬化斑块。同时，阿托伐他汀还具溶栓抗炎、抗动脉粥样硬化作用，促进一氧化氮合酶激活，抗兴奋毒性神经损害，抑制神经细胞凋亡，促进脑梗死后神经功能恢复[23]。马金玉[24]观察阿托伐他汀对进展性脑梗死进展时间及神经功能的影响，对进展性脑梗死患者随机分为观察组( 阿托伐他汀组) 和对照组(常规治疗组)，观察组在常规治疗的基础上加用阿托伐他汀20 mg/次，口服，1 次/d，连续服用 4 周。结果观察组和对照组观察组的总有效率分别为 82.4%和 63.6%，差异有统计学意义(P<0.05)，可见阿托伐他汀对进展性脑梗死患者的治疗及预后有积极意义。

6 中医中药治疗

中医药的治疗原则主要是活血化瘀、通经活络。一些中药成分可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血液黏度，并具有脑神经细胞保护作用。

丹红注射液由丹参与红花组成，主要有效成分丹参酚酸及丹参酮、红花黄色素等[25,26]，是经现代工艺加工而成，具有改善微循环、扩张冠状动脉、增加冠脉流量、清除氧自由基[27]、减少血小板黏附聚集及降低心肌耗氧量等作用[28]，现已广泛应用于临床治疗闭塞性血管疾病。祁涛等[29]探讨了丹红注射液对脑梗死的临床疗效，治疗时随机分为两组，均口服肠溶阿司匹林，静脉滴注依达拉奉和甘露醇;治疗组在此基础上加用丹红注射液，结果治疗组患者超氧化物歧化酶(SOD)和一氧化氮合成酶(NOS)含量及神经功能缺损评分明显好转，与对照组比较均有统计学意义(P<0.05)，表明丹红注射液治疗脑梗死疗效肯定。

刘海花等[30]采用尿激酶联合“醒脑开窍”针刺法治疗急性脑梗死，两组均予尿激酶0.1万U/kg·h-1溶于5%葡萄糖氯化钠注射液或低分子右旋糖酐500 ml中静脉滴注，疗程7～10 d；联合组在对照组治疗的基础上配合“醒脑开窍”针刺法治疗14 d。结果联合组和对照组总有效率分别为90.0%和74.0%(P<0.05)，表明尿激酶联合“醒脑开窍”针刺法治疗脑梗死疗效肯定。

综上所述， 脑梗死的积极有效的治疗直接影响患者预后，故应尽早采用静脉溶栓治疗，同时结合患者情况采用抗血小板、抗凝、降纤、脑保护和中西医结合等治疗措施。

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2015-04-04

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1006-5687(2015)03-0071-03