代 伟，冯 艳

（1.内蒙古包头医学院第一附属医院 CT室，内蒙古包头014010；2.内蒙古包钢第三职工医院 放射科，内蒙古包头014010）

冠状动脉CT血管成像（CCTA）的临床价值

代 伟1，冯 艳2

（1.内蒙古包头医学院第一附属医院 CT室，内蒙古包头014010；2.内蒙古包钢第三职工医院 放射科，内蒙古包头014010）

近年来64层CT及更新的CT设备逐渐进入我国各级医院临床使用中，尤其是CT在冠状动脉成像 （CCTA）方面，因其是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段，得以迅猛发展。但同时也暴露出许多不尽如人意的地方，值得我们认真思考，进一步提高改进。

CT血管造影；冠状动脉；冠心病；胸痛三联；辐射剂量；造影剂

近年来64层CT及更新的CT设备逐渐进入我国各级医院临床使用中，尤其是CT在冠状动脉成像（CCTA）方面，因其是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段，得以迅猛发展。但同时也暴露出许多不尽如人意的地方，由于应用不规范，影像设备的进步和医师临床相关知识及诊断水平不足之间的不均衡，对辐射剂量没有引起足够的重视等等，值得我们认真思考，进一步提高改进。2010年美国多家学院及协会联合共同发布了冠状动脉CT血管成像（CCTA）专家共识，2011年年初，我国业内也联合推出了多层CT临床应用的专家共识和指南，对于国内同行起到很好的指导和规范的作用。

笔者根据近8年来我院成熟应用CCTA检查的临床工作，取得一些成功的经验和方法，但也存在一些不尽如人意的地方，将其加以整理和总结，方便大家的共同探讨和经验交流，更好的发挥CCTA的最大应用价值。

1 冠心病的相关概念

1.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常被称为 “冠心病”。是全球危害人类健康的重要疾病，我国近年来发病率和死亡率呈逐年上升趋势。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血 （隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭 （缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。

1.2 冠状动脉造影：传统的冠状动脉造影检查（CCA）仍被认为是评价冠状动脉狭窄的金标准。冠状动脉狭窄程度的分5级：即无狭窄或管腔不规则（0～25%的狭窄）、轻度狭窄（＜50%的狭窄）、中度狭窄（50%～74%的狭窄）、重度狭窄（≥75%的狭窄）和闭塞（100%狭窄）。冠心病的诊断定义为至少有1处冠状动脉管腔≥50%的狭窄。

2 CT血管成像的适应证和禁忌证

CT血管成像（CCTA）的适应症包括：①不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊。②冠心病低风险患者的诊断。③可疑冠心病，但不能进行冠状动脉造影。④无症状的高危冠心病患者的筛查。⑤已知冠心病或介入及手术治疗后的随访。原则上CCTA的禁忌证与CTA相同，CTA的禁忌证包括：①既往有严重的对比剂过敏史；②不能配合扫描和屏气的患者；③怀孕期、育龄妇女需要明确没有怀孕；④临床生命体征不稳定，如急性心肌梗死／失代偿心衰／严重低血压等；⑤严重肾功能不全。

3 CCTA在冠心病诊断中的应用价值

CCTA主要用于CAD预测风险中度以上的患者，其优势是具有较高的阴性预测值，即CCTA检查阴性，可以排除冠心病的诊断。对于CAD预测风险高度的患者仍应首选传统的冠状动脉造影检查 （CCA）。但对于重点人群中的常规筛选，因其存在很高的电离辐射，应充分评估其风险收益后再决定是否选择。冠状动脉CCTA检查的技术成功率（图像可用于诊断）达到95%以上，冠状动脉节段直径＞1.5mm可分析率达到92%以上，8%的冠状动脉节段因图像质量不佳或其他原因而不能评估［1］。所以，临床工作中，CCTA因其安全、简便、有效，用于门、急诊患者的常规筛查有很高的实用价值：没有斑块和狭窄，可以排除冠心病；筛查出阳性者，轻度的患者可以暂不必行冠状动脉造影等其他检查，较重度的患者推荐心肌核素灌注扫描，评估心肌缺血情况，若有心肌缺血则进一步行冠状动脉造影检查。

4 CCTA在急性胸痛患者中的应用

对于急性胸痛的患者，CCTA检查的目的是寻找病变部位和排除诊断。急性胸痛常见的3种疾病包括：冠心病（急性冠脉综合征，包括猝死、急性心肌梗死和不稳定心绞痛）、急性肺栓塞和急性主动脉综合征 （包括主动脉夹层、壁内血肿、穿通性溃疡等）。对于后面的两种疾病CCTA可以明确诊断，冠心病可以做出筛查。筛查出有重度狭窄的患者做CCA，中度狭窄的患者做核素心肌灌注检查，检查阳性做进一步检查。但对于胸痛三联的扫描辐射剂量和对比剂的用量都是很大的，医师应当在全面分析患者病情，衡量利弊的前提下，确定是否需要做CCTA检查。

5 CCTA的不足之处

CCTA在显示冠状动脉解剖走行、病变程度、累及范围和支数、斑块的特性方面可以发挥很好的作用。但CCTA也存在一些局限性：如对于心律失常的患者仍不能做到确保满意，对于较多钙化斑块和支架内管腔的观察受金属伪影的影响无法确保满意；尤其是其较高的辐射剂量等方面尚有待进一步完善。

6 值得引起注意的几点

6.1 辐射剂量方面：国外有研究认为，接受10mSv的辐射剂量，一生中增加患恶性肿瘤的概率为0.05%～0.08%［2］。国内公布的公众人口每年每名成年人在地球上生活接受的本底辐射是3.00mSv，CCTA使用回顾性心电门控达到13.00～15.00mSv，使用前瞻性心电门控技术可以120kV扫描可以降低到2.60mSv，使用100kV扫描可以降低到1.20mSv。由此可见，重视合理降低CCTA检查中的辐射剂量是工作必须考虑的问题。CCTA常规检查应该遵循以下四点：①严格遵守适应症；②尽可能采用降低剂量的各种扫描方法；③尽量避免重复性扫描；④做好患者的防护工作。现在一些新的CT设备不断推出，大大降低了辐射剂量，尤其是更高端的CT设备，提高了图像质量和成像能力，也大大降低了辐射剂量。另外，心血管MR（CMR）扫面技术的逐渐成熟，也是今后值得推广的一项影像检查内容。

6.2 医务人员自身素质方面：近年来影像设备不断推陈出新，不仅对于影像医师和技师个人技能的要求也越来越高，而且对于临床医师的技能要求也越来越高，尤其是对于不同影像医师、技师之间，影像医师、技师与临床医师之间的沟通协作要求也越来越高。选择合理的检查方案，完成有效的技术扫描，出具准确的诊断报告，正确的指导临床治疗，必须形成一个完整的链接，环环相扣，才能更好地服务于患者，取得最大的疗效。现阶段各家医院的现实却是这几个环节发展的不均衡，每一个环节的医务人员都应不断提升自己的自身业务水平，熟悉本专业各种新技术新进展，同时熟悉相关环节专业的知识，这样才能共同进步。

6.3 造影剂方面：大量造影剂注射会增加肾脏的负担，甚至会造成对比剂肾病 （CIN）。熟悉对比剂肾病的危险因素 （肾病、糖尿病、冠心病、低血压、充血性心力衰竭、外周血管病等），检查前，充分了解患者病史，尽量减少对比剂的浓度和用量，充分水化等可以尽量预防对比剂肾病的发生。

总之，随着CT设备不断更新，CCTA是值得推广的一项有效检查方案，随着技术的不断成熟，经验的不断总结，我们医务人员对该项技术的掌握会不断完善、规范，同时弥补其不足之处也是我们今后要不断研究和发展的方向，这样才能更好的发挥CCTA的最大应用价值。

［1］Stein PD，Yaekoub AY，Matta F，et al.64－slice CT for diagnosis of coronary artery disease：a systematic review［J］.Am J Med，2008，359：2324－2336.

［2］Schauer DA，Linton OW.National Council on Radiation Protection and Measurements report shows Substantial medical exposure increase［J］.Radiology.2009，253：293－296.

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