张耀 郭道宁 李燕华 舒晓芳 王亮

（绵阳市中心医院 1.妇产科，2.超声科，四川 绵阳 621000）

剖宫产子宫瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是特殊部位的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症，随着剖宫产率的升高发生率也不断上升［1］。CSP是受精卵及滋养叶细胞种植在剖宫产后子宫瘢痕处并在此生长发育。诊断不及时或延误治疗会造成如子宫破裂和难以控制的大出血等并发症，甚至可能造成子宫切除，危及生命［2］。本文回顾分析2007年5月～2013年5月收治的43例CSP病例的临床资料，以探讨经阴道彩超在治疗CSP中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 43例剖宫产子宫瘢痕妊娠者，年龄26～41（31.3±5.9）岁，均为本院经阴道彩色多普勒超声诊断为CSP，且全部符合不均质包块型。包块大小2.5～8cm。

1.2 诊断标准 目前对于该病还没有统一的诊断标准，国外报道大多数依据1997年Godin等首次根据CSP的彩色多普勒超声影像提出的标准［3］进行诊断：①子宫内无妊娠囊。②宫颈管内无妊娠囊。③妊娠囊生长在子宫峡部前壁。④妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。本文参考该标准，并进一步将其分为孕囊型及不均质包块型，其影像学表现为：①孕囊型：孕囊在宫内口上方，紧贴子宫切口附近，前壁峡部或前壁肌层内，宫颈形态正常，子宫前壁峡部肌层回声不均或菲薄，彩色多普勒血流（CDFI）示孕囊周边血流信号，且血流信号来自于子宫前壁峡部肌层。②不均质包块型：子宫下段宫腔至前壁肌层内不均质混合性团块回声，团块回声呈高低相间或网格状低回声，与肌层分界不清。前壁下段肌层厚度为2～5mm 。CDFI显示团块周边可见环状血流信号，前壁下段肌层内血流信号丰富。

1.3 鉴别诊断 不全流产：妊娠残留物不累及肌层而位于子宫腔内，剖宫产子宫瘢痕妊娠病灶位于前壁下段肌层内，且子宫下段膨大；宫颈管妊娠：孕囊位于宫颈管内，不在子宫下段前壁肌层，且与切口亦有一定的距离，宫颈管膨大，而非子宫下段形态正常；滋养细胞疾病：两者病灶内血供都较丰富，且多为低速低阻型的，但滋养细胞疾病β－HCG 是异常增高的。

1.4 治疗方法

1.4.1 经阴道彩超导向介入治疗方法 仪器：迈瑞DC－6，ALOKA，SD－3500，阴道超声探头频率为5～7 MHz。超声介入治疗方法：常规阴道消毒铺巾，在超声导向下用18G 穿刺针经阴道穿入病灶内，注入氨甲喋啶2ml（100mg），穿刺结束后压迫穿刺点检查无活动性出血，手术结束。

1.4.2 子宫动脉栓塞化疗 碘过敏试验阴性，于心电监护下常规消毒铺巾，穿刺一侧股动脉，置导管鞘，引入导管至子宫动脉行数字减影血管造影，病灶明显染色时灌注药物MTX 100mg，庆大霉素8万U，以明胶海绵栓塞，造影见血流阻断，对侧同法。

1.4.3 经腹及腹腔镜手术治疗方法 经腹手术：采用全麻插管，消毒铺巾下腹横切口进腹，将病灶包块仔细清除，子宫创面1个零可吸收线修补。腹腔镜手术：采用全麻插管，仰卧，下肢分开约30度，消毒铺巾后脐缘下穿刺气腹针，设定二氧化碳气压14mmHg，形成气腹后穿刺10mmTrocar置镜，另据手术情况在下腹做2～3个操作孔，置5mm 或10mmTrocar，在腹腔镜下将病灶包块仔细清除，子宫创面1个零可吸收线修补。

1.5 疗效评定标准 治愈：①临床症状及体征明显减轻或消失。②经阴道彩色多普勒超声提示盆腔包块明显缩小或消失。③无盆腔内出血发生。④血β－HCG 下降至正常。失败：①腹痛加重，出现盆腔内出血或者内出血增多。②血β－HCG 持续上升。③经阴道彩色多普勒超声监视发现治疗过程中包块无明显缩小反而增大。

1.6 统计学方法 采用SPSS 12.0软件完成相关数据的统计分析，计量资料以表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组CSP病例均为不均质包块型，约占同期CSP总病例的75%。其中15例包块较大，且β－HCG 水平较高，CDFI示病灶区及周边血流信号非常丰富，经两侧子宫动脉灌注MTX 100mg后行手术病灶清除、子宫切口修复治疗而治愈；4例包块较小，但β－HCG 水平高，CDFI示病灶区及周边血流信号丰富，经两侧子宫动脉灌注MTX 100mg后包块逐渐缩小，β－HCG 水平下降而治愈；12例包块较大，且β－HCG 水平不高，CDFI示病灶区及周边血流信号相对不丰富，在经阴道彩色多普勒超声导向下病灶包块局部介入注射MTX100mg后，行手术病灶清除、子宫修复治疗而治愈；5例包块较小，且β－HCG 水平不高，CDFI示病灶区及周边血流信号不丰富，在经阴道彩色多普勒超声导向下病灶包块局部介入注射MTX 100mg后包块逐渐缩小，β－HCG 水平下降，治愈；9 例包块较大，但β－HCG 水平不高，CDFI示病灶区及周边血流信号也不丰富，直接行手术治疗而治愈，见表1。

表1 CSP的治疗方案选择情况（）Table 1 The treatment options of cesarean scar pregnancy

表1 CSP的治疗方案选择情况（）Table 1 The treatment options of cesarean scar pregnancy

3 讨论

有研究显示，近十年CSP 报道逐渐增多，剖宫产数量增加是此病流行病学变化的主要原因［1，4］。其发生率明显上升的可能原因，一是随着剖宫产率升高，CSP发生率绝对值上升；二是诊断技术提高，尤其超声专业技术的提高，使更多的CSP 得到诊断；三是医生对本病认识也有所提高，也使其发现率增加。另有观点认为，手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是CSP发生率上升的原因之一。

3.1 经阴道彩色多普勒超声对早期诊断CSP的重要性 经阴道超声检查是诊断CSP最主要的手段，其敏感性为84.6%［5］。除依据1997年Godin等提出的标准进行诊断外，有学者根据超声检查结果将CSP分为4型：l型为胚胎存活型；Ⅱ型为有孕囊胚胎停育型；Ⅲ型为类滋养细胞疾病型；IV 型为绒毛退变型。也有学者将其分为孕囊型及不均质包块型。本组病例均为不均质包块型。阴道超声见宫腔内无妊娠囊，子宫下段内膜形态失常，回声不均匀，同时子宫峡部增大，瘢痕部位有不均质性包块声像，包块直径2.5～8.0cm，包块凸向子宫前壁，内见不规则高低不等回声及暗区杂乱分布，包块与膀胱之间子宫肌层菲薄，浆膜层均尚连续，其他部分肌层回声尚均匀，CDFI示非均质病灶区内及周边均见丰富的血流信号，彩色多普勒频谱示低阻滋养血流（RI：0.40～0.49），提高了诊断的准确性［6］。CSP的治疗方法仍处于探索阶段，尚无一种理想、疗效肯定的治疗方案［7］。

3.2 经阴道彩色多普勒超声监测治疗中CSP不均质包块的消长情况 在经两侧子宫动脉灌注MTX 和经阴道彩色多普勒超声导向下病灶包块局部介入注射MTX 等保守治疗CSP的过程中，经阴道彩色多普勒超声可显示妊娠物或不均质包块周围滋养血流的衰减情况，以便监测和追踪观察治疗效果，及时调整治疗方案。因此，经阴道彩色多普勒超声在动态观察治疗CSP方面能提供准确的定位定性资料，是非常重要和有效的监测手段。

3.3 经阴道彩超导向病灶局部注射MTX 介入治疗CSP优点 一是β－HCG 下降迅速；二是可有效控制CSP病灶大出血；三是明显减轻MTX 毒副反应，如消化道反应、肝酶升高、口腔炎、发热等；四是如为孕囊型，可减少清宫时的出血风险。但经阴道彩超导向局部介入注射MTX 治疗也有其局限性，如不均质包块过大，其疗效就不如孕囊型或包块较小的病人。

4 结论

经阴道彩超诊断CSP最为直观、准确、简便，可作为CPS的首选方法，还可指导临床治疗并动态追踪观察疗效，具有很好的实用价值，是临床可供选择的有效手段。

［1］Kiley Shalman LP.Cesarean scar ectopic pregnancy in a patient with multiple prior cesarean sections：a case report［J］.J Reprod Med，2009，54（4）：251－254.

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［3］Bignardi T，Condous G.Transrectal ultrasound－guided surgical evacuation of cesarean scar ectopic pregnancy ［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35（4）：481－485.

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［5］Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnencies［J］.Obstet Gynecol，2006，107（6）：373－381.

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［7］李 均，魏 欣，胡辉权.介入治疗剖宫产瘢痕部位妊娠19例临床分析［J］.西部医学，2012，24（12）：375－2376.