宋国柱

(建始县长梁乡中心卫生院，湖北 建始 445302)



当归四逆加吴茱萸生姜汤内科应用举隅

宋国柱

(建始县长梁乡中心卫生院，湖北 建始 445302)

观察当归四逆加吴茱萸生姜汤在内科的临床应用。采用基本方临床辨证施治、随症加减治疗4例不同的内科疾病，均取得了满意的治疗效果。当归四逆加吴茱萸生姜汤在内科临床中应用范围广、疗效明显且安全，无副作用，对多种内科疑难病证治疗有效。

当归四逆加吴茱萸生姜汤;胃痛;痹症;眩晕糖尿病足;颈椎病

当归四逆加吴茱萸生姜汤来源于《伤寒论》，方药组成：当归9g、芍药9g、通草3g、桂枝9g、细辛1.5g、生姜15g、吴茱萸5g、大枣5枚、炙甘草6g。具体用法：以水400mL，米酒400mL，煮后取300mL，去滓，分2次温服。本方主治厥阴经、脏两寒证，以手足厥寒，脉细欲绝兼素有沉寒痼冷的宿疾，伴呕吐腹痛，遇寒易发，呕吐清水，寒疝痛经、少腹冷痛等。方为当归四逆汤与吴茱萸汤(去人参加清酒)合方，用当归四逆汤养血通络、温经散寒；吴茱萸与生姜温中散寒、和胃降逆；加清酒煎助诸药活血以散久寒。共凑养血通络、散寒降逆之功[1]。现代多用于雷诺氏病、冻疮、坐骨神经痛、脉管炎、硬皮病、心功能不全、胃炎、产后腹痛、痛经、闭经、月经后期等属血虚、肝胃寒凝者。笔者临床应用此方治疗内科多种病证，收效甚佳，举例如下。

1 痹症并坏疽(糖尿病足并感染)

颜某，男，69岁，2013年1月初诊。主诉：间断多饮、多尿、消瘦15年，左足趾冷痛6月、溃烂5天。患者15年前确诊为2型糖尿病，院外长期口服降糖药物治疗，血糖控制欠理想。近1年来出现间歇性跛行，未做处理。6月前自觉左足趾冷痛，热敷后可缓解。5天前患者出现左侧第一、第二足趾皮肤颜色紫暗伴明显冷痛感、渗液，日轻夜重，以致难以入寐，有时痛引左膝关节，形体消瘦，手足厥寒，舌苔灰白，脉沉细。入院测空腹血糖11.7mmol/L，餐后2h血糖19.8mmol/L，双下肢血管彩超提示：双下肢动脉内中膜增厚，伴斑块形成。左足趾X线提示：骨质无破坏。入院后西药予以降血糖、扩管、抗凝等对症治疗，投以当归四逆加吴茱萸生姜汤加味：当归15g、桂枝9g、赤白芍各30g、细辛3g、通草6g、吴茱萸5g、艾叶3g、桃仁9g、红花6g、炙甘草9g、大枣5枚。连服20剂，大得效验，左足趾疼痛渐除，夜间已不觉痛，能够安睡通宵。足趾渗液明显减少，足趾温度渐升，局部皮色稍暗红，无青紫，仍有足趾麻木感。上方加地龙9g、蜈蚣1条活血通窍，续服10剂，麻木减轻。原方继服20剂以巩固疗效，随访至今，健康状况一切如常，未见复发。

糖尿病足是糖尿病的血管病变，因血液黏滞度增高，血管硬化、斑块已形成，末端神经损伤，血管闭塞所致。临床表现有间断跛行、双下肢末梢麻木和疼痛，双足更严重。因痛觉及温感减退或消失，在受伤后足部易破溃，加上局部组织血液循环差容易形成坏疽，如不积极治疗可因截肢而致残。糖尿病患者大多数年岁已高，手术创伤面大，伤口难愈合，很容易感染和复发，因此，许多患者很容易丧失生活信心，故应及早进行综合治疗，避免截肢发生。中医疗法是目前较为先进的治疗方法，不但可以免除患者被截肢的痛苦，且治疗费用较低，负作用小，患者生活质量明显提高。

按语：本案据其脉证，为血虚寒厥证。患者为老年慢性患者，素体血虚复因寒邪凝滞，气血运行不畅，四肢失于温养致之。以手足厥寒，舌苔灰白，脉沉细为辨证要点。此为“血弱气尽腠理开，邪气因入”，直犯少阴经脉，寒伤厥阴，血脉凝滞，营卫失运，真阳、气血不能温养四末所致。“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆当汤主之。若其人内久寒者，宜当归国逆加吴茱萸生姜汤主之。”《素问·五脏生成篇》亦指出：“故人卧血归于肝……卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥”，治宜养血通经散寒。故用当归四逆加吴茱萸生姜汤温经散寒，养血通脉，服之能使阴血通而客寒除，待阳气振则手足温，经脉通而脉气复，故收效明显。

2 眩晕(颈椎病)

李某，女，51岁，2012年10月初诊。主诉：头晕、视物旋转伴心烦欲呕3天。呕吐清水，面色苍白，形体偏胖，头部怕冷、畏风，四肢不温，手足尖厥寒，喜蒙被而卧，少气懒言。舌质淡而胖嫩，舌苔白腻，脉沉细无力。入院查颈椎侧斜位片示：颈椎生理曲度消失，各椎体骨质增生。颈椎CT提示：颈椎3-4、5-6椎间盘膨出。TCD提示：双侧椎底动脉痉挛。脉证合参，诊断为肝阳不足、阴寒上逆所致眩晕。入院后予以扩管、护胃等对症治疗。处以当归四逆加吴茱萸生姜汤加味：当归9g、桂枝9g、白芍15g、细辛1.5g、通草5g、吴茱萸6g、滑石9g、白术9g、陈皮9g、炙甘草6g、大枣5枚。连服5剂，呕吐停止，手足转温，眩晕渐减，亦无怕冷畏风之感，亦无需蒙被而卧。复诊其脉细，自诉头部旋转后仍有轻微眩晕感，夜间能安睡。效不更方，守上方7剂，以巩固疗效。随访至今，未见复发。

按语：此案脉证所现，应为肝阳不足，阴寒上逆，寒凝经脉又挟肝胃虚寒，浊阴上逆所致，故用当归四逆汤以养血散寒通脉，温中降逆止呕，应用数剂，大得效验。

3 胃痛(慢性非萎缩性胃炎)

张某，男，32岁，2012年3月初诊。主诉：胃脘部疼痛伴呕吐1周，加重1天。脘腹冷痛，嗳气泛酸，呕吐频繁，初为清水涎沫，继则饮食俱出，大便溏，肢凉，面色白光 白，舌淡，苔薄，脉沉。胃镜提示：为十二指肠球部溃疡。西药拟制酸、护胃等对症治疗，中药投以当归四逆加吴茱萸生姜汤加味：当归9g、桂枝9g、白芍15g、细辛1.5g、通草5g、吴茱萸9g、制半夏9g、白术9g、陈皮9g、生姜12g、炙甘草6g、大枣5枚。2剂呕止，继用本方加白豆蔻9g、佩兰6g，继服7剂，脘痛嗳气锐减，续服药1月以巩固疗效。3月后复查胃镜未见溃疡。

按语：此症本为血虚，标有寒饮，用药养血温中，降逆化饮，标本兼顾，溃疡自愈。

4 痛痹(类风湿关节炎)

闾某，女，53岁，2011年5月初诊。主诉：手、肘疼痛麻木、沉重半月余。自述晨起后手指僵硬、冷痛、活动欠灵活，约活动一小时后即晨僵减轻，而麻木、沉重持续存在，接触冷水后指节疼痛加重。诊得面色乏华，舌苔薄白，脉象细迟，余无异常。证系年老血虚，寒湿侵袭肌肤经脉，阻碍营卫气血运行而致。治以疏散寒湿，温通经脉，养血和血。予以当归四逆加吴茱萸生姜汤加味 ：当归12g、桂枝9g、酒炒白芍15g、细辛1.5g、通草4.5g、地龙9g、水蛭4.5g、蜈蚣1条、威灵仙10g、炙甘草6g、大枣5枚、生姜6g。服药4剂，疼痛明显好转。继服10剂后疼痛基本消失，麻木、沉重减轻过半，脉象仍现细迟。原方加薏苡仁12g、黄芪9g，服法如上，15日后症状消失，色脉好转。

按语：患者系老年女性，年老血虚，肝阳不足，阳虚血亏，邪气因入，经脉凝涩，血虚受寒，厥阴经寒，经脉凝涩，不通则痛，而发痹证。《诸病源候论》曰：“由血气偏虚，则腠理开，受于风湿，风湿客于身半，在分腠之间，使血气凝涩，不能润养。” 女子又以肝为先天，故以当归四逆加吴茱萸生姜汤加味以养血温阳，通利经脉，扶正祛邪，经通血行则愈。

5 讨论

当归四逆加吴茱萸生姜汤出自于仲景《伤寒论》，取桂枝汤加当归、细辛、通草、吴茱萸而成，具有温经散寒、养血通脉之功，用于治疗血虚寒凝、手足冷痛、脉微欲绝等证。方拟当归为君，佐细辛能达三阴，外温经，内温脏，通草善通关节，内通窍，而外通营；吴茱萸暖肝温胃，散寒开郁，并借酒力以行药势，所以有温经散寒养血通脉之功。足厥阴肝经属于肝络于胆，绕外阴，凡属肝经循环部位由阴寒凝结之气滞血瘀而出现的病证，均可拟用当归四逆加吴茱萸生姜汤加减以治之，上述病例用此方而取良效，此之故也。现代研究证明该方具有降低血黏度、扩展小血管、改善末梢循环和抗炎止痛的作用[3]。《伤寒贯珠集》云：“手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈。脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也。夫脉为血之府，而阳为阴之先，故欲续其脉，必益其血。欲益其血，必温其经。方用当归、芍药之润以滋之；甘草、大枣之甘以养之；桂枝、细辛之温以行之；而尤藉通草之入经通脉，以续其绝而止其厥。若其人内有久寒者，必加吴茱萸、生姜之辛以散之，而尤藉清酒之濡经浃脉，以散其久忧之寒也。”本方所举案例，虽然病证病名各异，其病位均在肝经，病因病机为寒凝血滞，实属“异病同治”之法。临床当谨守病机、随症加减，切中要害，才能取得良好的治疗效果。

[1] 许济群.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社，1989：85.

[2] 张丰强，郑英.首批国家级名老中医效验方精选[M].北京：国际文化出版公司，1996：466.

[3] 骆书信，杜洛民. 当归四逆加吴茱萸生姜汤散剂临床运用举隅[J].河南中医，2002，22(5)：25-26.

(责任编辑：魏 晓)

2014-11-14

宋国柱(1961-)，男，湖北省建始县长梁乡中心卫生院主治医师，研究方向为中西医结合治疗内科疾病。

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