宋利强，刘春莹

(陕西中医学院，陕西 咸阳 712000)



刘春莹主任医师中西医结合治疗水肿经验撷要

宋利强，刘春莹*

(陕西中医学院，陕西 咸阳 712000)

刘春莹主任医师在中药应用方面将水肿分为早期、中期、后期进行分期论治；善于将中西医、中西药有机结合，综合温阳益气、化瘀行水等法，兼顾诸脏，统筹整体，注重扶正达邪，主张预防为主，以改善长期预后。总结刘春莹主任医师中西医结合治疗水肿经验，并附医案一则。

刘春莹；水肿；治疗经验； 分期论治；中西医结合

刘春莹主任医师是陕西中医学院十大名医，在陕西中医学院附属医院从事肾病临床、科研、教学近30年，在长期临床实践中对水肿诊疗积累了丰富经验,善于依据病因、病位、病势不同，针对水肿发生、发展的不同阶段予以分期辨证施治，本人有幸侍诊左右，收获颇多。刘主任认为水肿多为本虚标实之证, 肺脾肾亏虚为其本, 水湿内停为其标，湿浊、瘀血为其重要的病理因素，外邪侵袭为水肿急性加剧的重要原因。刘主任将本病分为早、中、后三期进行分期论治。

1 分期论治

1.1 NS合并呼吸道感染

水肿早期多因外感诱发，可见发热、颜面浮肿、咳嗽、咳痰，或口干咽痛、舌质红、苔薄黄、脉浮数。辨证属风邪袭表,肺失宣肃，治宜轻疏风热、宣肺利水，宜银翘散加减，方用：二花10g、连翘10g、荆芥穗12g、防风10g、桔梗8g、芦根10g、甘草6g。咳嗽有痰者加蜜冬花、枇杷叶；咽喉肿痛者加川牛膝、公英等；水肿甚者加白茅根、车前子等。

1.2 NS合并明显水肿

中期多为正气亏虚、祛邪无力，治以扶正祛邪为主，症见水肿，以双下肢肿甚，按之凹陷如泥，腰酸、乏力、面色萎黄无华、易感受外邪、小便清长、腹胀、大便溏薄或大便初硬而后溏，舌质暗淡，苔白腻，舌体胖大有齿痕, 脉沉细或沉弦，辨证属脾肾两虚，治宜温补脾肾、活血利水。方选补中益气汤加减，方用：黄芪30g、炒白术10g、党参12g、大黄10g、丹参20g、益母草20g、柴胡10g、炒山药10g、萆薢15g、土茯苓15g、白茅根30g、砂仁8g。阳虚者加菟丝子、巴戟天；湿盛者加炒薏苡仁、炒黄柏、车前子等；纳差者加焦三仙；失眠者加菖蒲、合欢皮；腹胀者加厚朴、炒枳壳、广木香。

1.3 糖尿病肾病或顽固性水肿

后期多为正虚邪恋，病情迁延难愈，调护不当容易复发；治疗当以陪护正气为主，兼以祛邪。症见腰部酸痛、倦怠乏力，甚则形寒肢冷、小便清长、夜尿增多、舌质淡暗、苔白腻、脉沉弱无力。方选真武汤合玉屏风散加减，方用：黄芪30g、炒白术10g、黑附片12g(先煎)、干姜10g、砂仁8g、土茯苓15g、防风10g、萆薢12g、白茅根30g、淫羊藿30g、巴戟天15g、生龙牡各30g(先煎)。阳虚重者加大附子用量，加肉桂、仙茅；腹胀满者加厚朴、陈皮、广木香；便溏重者加炒山药、车前子；瘀浊重者加泽兰、三七粉。

然而，临床上引起水肿的原因较多，病机复杂，有时初期即可见虚实夹杂，中后期症状可同时出现，故刘老师主张辨证施治，既依照分期论治制定治疗原则，又不固守成法，真正做到“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

2 验案举隅

患儿乔某，男，7岁6个月，因“反复水肿5年，咳嗽6天，少尿3天”入院。经治5年，效果不佳。近6日来出现全身浮肿、咳嗽、咯黄痰，近3日出现尿量减少约400mL左右，水肿加重，门诊以“难治性肾病综合征”收住入院，入院症见：水肿，双下肢尤甚，咽痛，咳嗽，咯黄痰，腹胀，纳差，少尿，大便未解，舌红，苔黄腻，脉浮数。中医诊断：①水肿(气阴两虚)；②咳嗽(风热犯肺证)。西医诊断：①难治性肾病综合征；②支气管肺炎；③双眼白内障置换术后。治疗：西医以对症支持治疗为主；中医以清热化痰、理气止咳为法，方用：杏仁8g打碎、土茯苓15g、半夏8g、炒枳实8g、胆南星10g、黄芩10g、陈皮10g、鱼腥草25g后下、百部8g、蜜冬花10g、蜜杷叶10g、地龙6g、瓜蒌10g、川贝8g打碎，3剂。上方加减1次，1周后全身浮肿减轻、咳嗽痊愈，尿量基本正常，查舌红，苔薄白，舌根部腻，脉数。辨证为脾肾亏虚，湿热内阻，治宜益气固肾，化湿清热为法，方药：黄芪20g、炒白术10g、防风10g、公英15g、土茯苓10g、萆薢10g、砂仁6g后下、陈皮10g、石韦15g、茅根20g、丹参15g、益智仁10g、菟丝子10g，3剂水煎服。患者服上药后水肿逐渐消退，腹胀消失，纳食转佳，二便正常。再以上方加减2次，水肿完全消失，病情稳定出院。上方加减服用1年余，患者病情稳定无复发，偶有感冒，口服药物即可快速痊愈，现患者尿蛋白已转阴，24h蛋白定量正常。

3 经验总结

重视瘀浊致病，倡导温阳化瘀行水。刘主任认为水为阴邪，得阳则化，针对中后期瘀、浊等病理特点，刘主任多采用温阳化水、活血利水之法。如《景岳全书杂病谟·肿胀》：“凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气，若气不能化则水必不利。”此处所言气不能化即是有瘀，或为邪盛致瘀，或为气虚留瘀，瘀阻不通，浊邪内生，瘀浊互结，故病既久且痼，不易根治。研究显示[1]，肾病综合征时血液呈高凝状态,肾小球毛细血管微血栓形成，加重肾组织病理损伤。刘主任结合辨证方法，在此阶段加用活血化瘀、降浊排毒等药物以改善血液黏稠度和体内高凝状态,扩张肾脏血管, 提高肾血流量,改善微循环,从而调节局部肾脏组织供氧和细胞功能, 达到通滞行血、增强肾气之旨[2]。

中西药并重，取长补短。激素、免疫抑制剂在肾病综合征水肿的应用中十分广泛，但不良反应也较明显。在激素应用早期，患者易出现阴虚火旺或燥热上炎的临床表现，刘主任善于应用引火归源、镇潜浮阳之品缓解症状，针对临床上清热滋阴之品有苦寒败胃、滋腻助阴之虞，刘主任不主张妄用助邪；在撤减激素用量时，渐见阳虚的症状，刘主任认为此时脏腑正气亏虚，阴邪未退宜加用温补脾肾之品；激素、免疫抑制剂长期应用又会导致患者免疫力降低，此时患者易感受外邪，诱发或加重原发病，刘主任多以玉屏风散加减，以健脾气，固腠理，使邪无所入，达到增强免疫力的作用；相关资料表明, 玉屏风散不仅对实验性肾炎有治疗作用, 亦可防感冒, 降低尿蛋白，减少复发[3]。

肺胃并调，兼顾益肝。刘主任认为水肿病程漫长，治疗上除祛阴邪，调水道外，要兼顾他脏，顾护正气，使全身气机调畅，血运无阻，更有助于水肿的治疗。刘主任善于用玉屏风散加减补益肺胃之气，胃气充足，运化有常，对于长期服药的病人尤为重要；土旺则能生金，肺为水之上源，肺气充沛，内可通调水道以治水，外可充实腠理以抵御外邪；在肾性水肿的治疗中，大家都能规避一切肾毒性的药物，但同时可能加重肝脏的功能。刘主任常在处方中酌情加用五味子、柴胡、黄芩、三七等药以保护肝功。现代研究表明[4]，上述药物具有降酶、降低酒精肝对肝细胞及肝组织的损伤、抑制肝内氧自由基的生成，提高肝脏中抗氧化剂和自由基清除剂谷胱甘肽GSH 的防御作用；其中三七[5]可以明显降低免疫性肝纤维化，促进肝脏白蛋白的合成，改善受损肝脏的病理形态，降低纤维化程度。

把握全局，善于守方。善于守方是刘主任临证的一大特色，在长期跟师过程中发现，凡是病情稳定的中、后期患者，在辨证准确、化验指标无大幅度波动的前提下，刘主任常采取固守一方，兼顾当下主证的治疗思路，针对疾病的主要矛盾，主旨明确，用药精当，效宏力专，平中见奇，实为刘主任临证多年之心得。

[1] 钱桐荪.肾脏病学[M].第3版.南京：江苏科学技术出版社,1990：329.

[2] 刘春莹，汶明琦，付倩．中西医结合治疗肾病综合征临证探[J]．辽宁中医杂志，2004，31(8)：677-678.

[3] 潘振邦,刘俊.肾性蛋白尿中医病机及其方剂现代药理探索[J].中国中医药信息杂志,1995,2(4)：14.

[4] 陈科力，易休.几种中药的保肝作用研究进展[J].中南民族大学学报：自然科学版，2012(4)：51-56.

[5] 张桂灵，石小枫，冉长清，等．三七总皂甙对抗大鼠免疫性肝纤维化的实验研究[J]． 第三军医大学学报，2007，29(23)：2212-2214．

(责任编辑：宋勇刚)

2014-12-15

宋利强(1985-)，男，陕西中医学院硕士研究生，研究方向为中医肾病。

刘春莹(1932-)，女，陕西中医学院教授，硕士生导师，研究方向为中医肾病、内风湿疾病。

R256.51

A

1673-2197(2015)07-0073-02

10.11954/ytctyy.201507033