夏宝奎

腹腔镜胆囊切除手术850例分析

夏宝奎

目的 分析腹腔镜胆囊切除术临床治疗。方法 抽选我院2005年以来行胆囊切除术850例，对这些患者的相关信息和临床资料以及手术治疗情况展开回顾性的研究和分析。结果 经过患者腹腔镜胆囊切除手术治疗可发现，患者手术实施平均时间、平均出血量以及平均住院时间都是比较低的，在850例手术患者中，中转15例，胆管损伤致胆漏5例，其余均成功，且患者后期不良反应发生率也比较低。结论 腹腔镜胆囊切除手术实施效果是比较好的，但注意在临床腹腔镜胆囊切除术实施前期把握手术时机，熟练操作，及时中转手术，可降低临床并发症，提高治愈率。

腹腔镜；胆囊切除手术；850例；效果；分析

腹腔镜手术于一九八七年问世以来已经三十年了，其以损伤小、恢复快的优点受到广大患者及医生的欢迎，我国自一九九一年开展以来迅速地扩展到全国的各大中小城市及乡镇医院，手术病种多达几十种，但作为胆囊切除的金标准已为广大乡镇医院接受，我院以及周围医院自二00五年开展以来，近850例的胆囊切除，术中中转15例，胆管损伤致胆漏5例，本文就提高乡镇卫生院腹腔镜胆囊切除的成功率及术前术中注意事项等问题作如下讨论：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男355例，女395例，年龄在9-82岁，病理分析结石性胆囊炎740例（包括急性胆囊炎，萎缩性胆囊炎），胆囊息肉110例，术中中转及损伤的主要原因为胆囊炎症较重，解剖关系不清，还有术中电凝烧伤所致，15例中转中，4例术后引流管有胆汁渗漏，保守治疗后治愈，另2例胆漏发生在术后第二天，再手术冲洗引流后治愈。本研究对那些不符合疾病诊断标准的患者进行了有效排除，对那些不存在手术适应证的患者进行了有效排除，对那些结石直径在0.5厘米以下的患者进行了有效排除，对那些妊娠产妇和哺乳期妇女进行了有效排除，对那些存在心肾相关功能重大疾病的患者进行了有效排除，对那些精神异常患者进行了有效排除。

1.2 方法 本研究当中的850例患者都实施了腹腔镜胆囊切除手术进行临床治疗，在患者手术实施之前做好各项准备工作，对患者进行插管麻醉操作，主要作用在患者脐部，进行切口操作，实现腹腔镜的有效插入，选取合适大小的针套管，放置在患者的中线右侧部位，实现胆囊有效分离，在这个过程中要用到专业电凝器以及钳夹，实现胆囊有效游离，把胆囊动脉以及胆囊管共同剪断，把胆囊提起并取出，手术实施结束后为患者采取有效的止痛措施和抗炎措施。

1.3 观察项目（1）患者手术实施平均时间；（2）患者术中平均出血量；（3）患者平均住院时间；(4)患者手术治疗成功率（%）；（5）患者术后并发症发生率（%）。

1.4 统计学方法 本研究主要选择SPSS21.0软件作统计学分析；其中计数资料选择X2进行检验；而计量资料选择t进行检验；差异存在统计学意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 患者手术相关指标情况研究 经过对850例患者进行腹腔镜切除手术治疗可发现，患者手术平均时间为（48.02±9.77）min，患者手术实施中平均出血量为（58.13±10.96）mL，患者平均住院时间为（6.71±1.49）d，患者手术相关指标都比较良好。

2.2 患者手术治疗成功率研究 经过对850例患者进行腹腔镜切除手术治疗可发现，850例手术患者中，中转15例，胆管损伤致胆漏5例，其余均成功，患者手术治疗成功率为97.65%，成功率比较高。

2.3 患者术后并发症发生率研究 经过对850例患者进行腹腔镜切除手术治疗可发现，850例手术患者中，术后并发症发生患者有15例，患者术后并发症发生率为1.77%，术后并发症发生率是比较低的。

3 讨论

3.1 病例及手术时机的选择对于手术成功与否非常重要 乡镇卫生院的主要病员基础是农民，许多农民目前的生活水平并不能达到小康，往往是延误了最佳手术时机才到医院就诊，针对这些患者正常的辅助检查很重要，其中B超检查为重要，对于那些发作超过72小时、B超显示胆囊体积增大或缩小，壁缘0.4-0.6cm，粗糙，肝胆界面反射强，或胆囊壁水肿呈“双边”，三角部回声增强，有不均质条索状光带反射，这种情况手术就有较大的难处，如果超声显示胆囊萎缩，壁0.6-1cm以上，肝胆界面如锯齿样改变，胆周围回声光带移行包裹，或胆囊壁空多线状发射，轮廓模糊不清，周围有积液，三角部回声杂乱，有不规则的强光带。这种情况手术中转率很大，而且出现胆管损伤的机率较大。这类型患者建议行OC手术，必要时行胆囊造瘘，若目前症状已经缓解的，可以三月以后再择期LC手术，本组中15例中转及4例胆管损伤均为胆囊炎症过重。还有既往有肝硬化病史者要慎重，手术中大出血的风险较大。对于病史体征不能完全由胆囊结石、息肉、炎症解释的，辅助检查又不能完全排除其它脏器病变者要慎重，本组中曾经又一例手术后右上腹痛症状不缓解，术后作磁共振检查诊断为腹膜后肿瘤。所以乡镇卫生院手术技术并不是很强，应对术中复杂情况变化没有处理能力，各方面的条件没有大医院的成熟，在选择病人时应慎重，不能贪求LC的数量，选择好病例才能提高LC的成功率，减少并发症的发生。

3.2 胆囊三角区的处理 对于calot三角解剖知识的掌握及正确处理是LC手术成功的关键。首先进腹后对腹腔脏器及胆囊周围有宏观了解，对calot三角区粘连的种类及性质进行观察，以便有的放矢，不作过度的分离，一般以下两种情况三角处理较困难。1）胆囊如上述超声波所说，呈化脓性炎症改变，胆囊水肿、粘连症状，颈部结石嵌顿，三角关系难以辨认，首先应找到胆囊Hantmann袋，沿胆囊壁向颈部分离，尽量少用电凝，分离原则是伤胆囊不伤及胆管，颈部结石嵌顿可将结石挤入胆囊①，严重的不能挤入胆囊者，可以近胆囊管部切开探查取石，这对于手术的成功很关键，取得结石后，夹闭胆囊管，辨认胆囊管时一定注意要与胆囊的连续好，必要时可以显露出胆总管或行逆行切除胆囊，这样才放心。2）胆囊萎缩伴“腁胝样”粘连，这种情况胆囊管多较短，部分闭塞，这种手术多行逆行胆囊切除，然后于颈部予以横断，钛夹夹闭，胆囊血管多闭塞，无须单独解剖处理。针对上述两种情况，术后放置腹腔引流尤为重要②，一来防止小的迷走胆管漏，充分引流后多可治愈；二来便于观察腹腔情况，早期发现并发症，早期处理。

3.3 手术中转时机的把握 LC手术相对进腹手术视野开阔，操作空间大，暴露充分，但是它没有手术的触摸过程，视觉不直接，对于那种解剖关系不清，书中操作有怀疑的或手术野出血较难处理，切忌盲目上钛夹及电凝，及时的中转，能避免不必要的并发症的发生，因为胆管损伤后果多较严重③，及时的中转保护患者也保护自己。

总之，对于结石性胆囊炎患者来说，进行腹腔镜胆囊切除手术治疗是比较可行的，相比于传统开腹切除手术来说，其治疗有效率更高，手术安全性更好，且患者术后不良反应发生更低，效果显著，值得临床大力应用和推广。

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作者单位：223212江苏省淮安市三堡乡卫生院

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