庄晓泉(综述)，王　焰(审校)

(桂林市人民医院普通外科，广西 桂林 541002)



腹腔镜胃癌根治术的进展

庄晓泉△(综述)，王焰※(审校)

(桂林市人民医院普通外科，广西 桂林 541002)

摘要：腹腔镜胃癌根治术经过十余年的探索和发展,随着手术经验的逐渐积累和腹腔镜器械的不断更新，其较快的术后恢复过程及其潜在的微创优势、相似的手术安全性及肿瘤学疗效已被学术界认可。临床应用已从早期胃癌逐渐扩大到进展期胃癌，但运用在进展期胃癌尚有争议。其争论焦点在于淋巴结清扫范围和数量；腹腔镜相关的肿瘤细胞种植转移等。该文就近年来腹腔镜胃癌根治术的研究进展予以综述。

关键词：胃肿瘤；腹腔镜；胃切除术

腹腔镜胃癌手术的解剖复杂，要跨越多个解剖层面，胃区域淋巴结沿胃周血管、胰腺、胆管旁分布，相对于传统手术，术者失去了手的触觉。淋巴结清扫需要建立新的手术入路，要求术者必须熟练胃周腹腔镜解剖的特点[1]。由于腹腔镜技术的逐渐成熟以及器械的不断更新，临床医师首先选择对早期胃癌施行腹腔镜手术，积累经验后逐渐应用到进展期胃癌。临床实践已证实其安全性、可行性，显示出良好的微创效果，具有与传统开腹手术相似的肿瘤根治性，更具创伤小、术后疼痛轻、肠道功能恢复快等优点。现就近年来腹腔镜胃癌根治术的研究进展予以综述。

1学术界对腹腔镜早期胃癌手术与进展期胃癌手术的不同观点

1.1腹腔镜早期胃癌手术1994年，日本学者报道了首例腹腔镜早期胃癌根治术[2]。目前的临床显示近期疗效良好，远期疗效与开腹手术相当。虽然尚无早期胃癌的多中心前瞻性研究结果，腹腔镜治疗早期胃癌事实上已被广泛接受，其较快的术后恢复过程及其潜在微创优势、相似的手术安全性与肿瘤学疗效已被学术界认可,在日本等胃癌高发病率国家已成为标准的治疗方案之一[3-4]。根据清扫胃周淋巴结的不同范围，根治性手术方式主要分为D1、D1+α、D1+β和D24种；有学者建议早期胃癌应以D2手术为首选，认为可减少术后早期复发及提高根治率，其理由为：癌细胞侵入淋巴结窦周围时可能未检出，因而出现假阴性结果；虽然切除的淋巴结未见转移，但剩余的淋巴结可能有转移灶；术前判断肿瘤的浸润深度较困难，临床确诊多是根据术后的病理检查[5]。

1.2腹腔镜进展期胃癌手术不同于腹腔镜早期胃癌根治术在学术界已基本认可的地位，自从Goh等[6]于1997年报道进展期胃癌的腹腔镜胃癌D2根治术以来，进展期胃癌的腹腔镜手术一直是研究的重点和热点，也是争议的焦点。对于潜在可治愈的进展期胃癌，腹腔镜D2根治术的手术安全性、器械操作是否增加癌细胞脱落的风险，一直是学术界关注的问题。近年来的报道和单中心回顾性研究均提示，腹腔镜胃癌根治术运用于较早期的进展期胃癌，在完整切除肿瘤、切除范围和清扫淋巴结数量等方面与开腹手术比较差异均无统计学意义，能达到对胃癌的根治性切除，取得了较满意的近期疗效[7-9]。由于迄今尚缺乏多中心前瞻性研究结果的支持，学术界普遍对腹腔镜治疗进展期胃癌持谨慎态度[2-3]。

2淋巴结清扫范围和数量

腹腔镜胃癌根治术中所完成的淋巴结清扫范围和淋巴结清扫数量，对于遵循肿瘤的根治性原则至关重要，甚至可能遭致不如开腹手术效果的质疑。大量的国内外研究结果显示，腹腔镜胃癌根治术能够达到与开腹手术相当的淋巴结清扫范围，其平均淋巴结清扫数量与开腹手术相比差异无统计学意义，并已证实其安全性和可行性[10-12]。

3腹腔镜相关的肿瘤细胞种植转移

腹腔镜相关的肿瘤细胞种植转移包括腹腔种植转移、穿刺孔和切口的种植转移，临床试验和术后随访显示，术后腹腔种植转移在腹腔镜与开腹手术两组间比较差异无统计学意义，穿刺孔和切口的种植转移率基本相当于开腹切口的种植转移率[13-14]。腹腔镜手术中为避免肿瘤细胞的种植转移，需要注意一些操作：术中严防套管旁漏气，手术结束时应从套管内放出二氧化碳气体；如有腹水尽早吸净；对于浆膜受侵的病灶，在其表面喷洒医用胶加以保护；尽量减少器械接触肿瘤；冲洗胃腔后再切断胃；用切口保护套保护腹壁切口；手术结束前用温蒸馏水冲洗腹盆腔或用化疗药物浸泡腹盆腔[15-16]。

4腹腔镜胃癌根治术的适应证和禁忌证

4.1适应证腹腔镜胃癌根治术的适应证：胃癌肿瘤浸润深度在T2以内；胃恶性间质瘤、恶性淋巴瘤等其他恶性肿瘤；胃恶性肿瘤的探查和分期；胃癌术前、术中分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期；另外，可作为临床探索性研究的适应证还有：肿瘤侵及浆膜层但浆膜受侵面积<10 cm2；胃癌伴腹腔转移的姑息性胃切除[17-18]。

4.2禁忌证腹腔镜胃癌根治术的禁忌证：胃癌伴大面积浆膜面受侵、肿瘤直径>10 cm；肿瘤浸润周围组织器官，难于达到R0(切缘无癌细胞)切除者；胃周淋巴结转移灶融合并包绕重要血管；腹膜广泛转移；远处器官转移；心、肺、肝、肾等重要脏器有严重器质性病变，不能耐受手术者[19]。

5手术方法

5.1腹腔镜远端胃癌根治术腹腔镜远端胃癌根治术适用于胃中下部癌。离断大网膜至肝曲，切除横结肠系膜前叶及胰腺被膜，分离暴露肠系膜上静脉，清扫第14v组淋巴结；分离、夹闭、切断胃网膜右动静脉，清扫第6组淋巴结；裸化十二指肠下缘，于根部夹闭、切断胃网膜左动、静脉，清扫第4sb组淋巴结；分离胃十二指肠动脉，在根部夹闭、切断胃右动脉，脉络化肝总动脉和肝固有动脉，清扫第5、8a、12a组淋巴结；于胃左动、静脉根部双重夹闭后切断，清扫第7、9、11p组淋巴结，清扫第1、3组淋巴结；取上腹正中5～6 cm切口，保护套保护切口，于腹腔外常规行胃切除及胃肠道重建，冲洗腹腔，放置引流后关腹。

5.2腹腔镜近端胃癌根治术腹腔镜近端胃癌根治术适用于胃上部癌。离断大网膜至肝曲，在根部夹闭、切断胃网膜左动、静脉，继续切断胃短血管，清扫第2组淋巴结；脉络化脾动脉，清扫第11组淋巴结；同上方法清扫第7、8a、9组淋巴结及第1、3组淋巴结。在腹腔外行胃切除后，进行常规的消化道重建。

5.3腹腔镜根治性全胃切除术腹腔镜根治性全胃切除术适用于胃中部癌或者胃上、下部癌侵犯中部者。分离组织血管、胃和清扫淋巴结等方法与根治性近、远端胃切除术基本相同。腹腔外切除全胃后，常规行Roux-en-Y食管空肠吻合[18-20]。

6腹腔镜胃癌根治术的学习曲线

由于腹腔镜手术改变了传统手术时术者长期形成的观察习惯和解剖方位感，初期手术存在逐渐适应和熟练的过程，当学习和实践达到一定例数时，手术时间、出血、副损伤等明显减少，进入较为稳定的手术状态，这个初期的手术阶段即是腹腔镜手术医师的学习阶段，常用该初期阶段的手术例数来表示学习曲线。学习曲线随不同的术式、不同的难度而有较大不同，腹腔镜胃癌根治性手术的学习曲线约50例，相对固定的手术团队的默契配合有利于缩短学习曲线[21]。

7先进的手术器械有助于手术顺利完成

腹腔镜手术的完成，主要取决于镜下分离、切断和止血等技术的顺利实施。超声刀将电能转化为机械能，利用超声频率发生器使金属刀头进行机械振荡，使组织内的水汽化、蛋白氢键断裂、细胞崩解，最终致组织凝固或切割；适合精细部位的分离，可离断3 mm以内的血管,分离时产生的局部高温和组织变化可减少肿瘤细胞残留[22]。LigaSure血管闭合系统输出高频电能，钳夹的组织内胶原蛋白和纤维蛋白发生溶解变性，继而造成永久性管腔闭合,能闭合直径7 mm以内的血管[23]。消化道切割闭合器、吻合器使胃肠道的切割、闭合和吻合变得简单、方便。使用上述先进的手术器械，可完成对组织的锐性解剖、血管的离断和胃肠道的闭合和吻合，有利于腹腔镜胃癌手术的顺利完成，减少出血、缩短手术时间、提高手术的安全性[24]。

8腹腔镜辅助胃癌根治术与完全腹腔镜胃癌根治术

腹腔镜胃癌根治术的消化道重建方式，先是按照传统方法重建，而后为体现微创性而采用全腹腔镜下重建，但因手术难度高、时间长和费用高等导致其难以推广，又转为小切口辅助重建；小切口辅助下消化道重建费用较低、易于掌握，值得推荐[25-26]。但小切口辅助重建存在腹壁小切口美观欠佳、视野不如腹腔镜下清晰且对于肥胖者吻合较困难等不足。操作熟练、经验丰富的外科医师已开展完全腹腔镜胃癌根治术，完全腹腔镜具有原位操作以避免过度牵拉、完全直视下操作、切口小等优点；缺点有手术时间延长、操作复杂、仍须约4 cm长的切口等[27]。完全腹腔镜的吻合方法分器械吻合和手工吻合2种[28]。镜下手工缝合重建的难度大、技术要求高，但有研究显示其具有可以接受的手术时间与早期并发症，有满意的外科手术切缘等特点[29]。值得关注的是，近年来日本和韩国等学者报道了全腹腔镜下远端胃癌根治术的三角吻合技术(Delta吻合)，该吻合方式安全、简便，更具微创的效果，尤其对于经济条件好的患者是一种新的选择[30-31]。

9腹腔镜胃癌手术中转开腹问题

腹腔镜手术中有时面临中转开腹的问题，根据具体的情况又分为主动中转开腹和被动中转开腹。主动中转开腹常见于：术中腹腔镜探查见肿瘤较大、广泛浸润周围组织器官或肿瘤包绕重要血管，无法继续在腹腔镜辅助下切除；腹腔内存在严重的粘连，术中无法在腹腔镜下分离粘连[32]。手术医师采用结合既往病史和辅助检查等方法，进行严谨的术前评估，可降低主动中转开腹率。被动中转开腹是指术中突发严重的意外情况，腹腔镜下不能进行快速、有效的处理，术者被迫采取中转开腹的方法，常见于：术中损伤胃、脾或肝的主干血管，导致出血凶猛、术野模糊，不能快速、有效止血或继续进行操作；术中损伤胆总管、门静脉等重要脏器组织，无法在腹腔镜下修复、重建[32]。被动中转开腹常与术者的操作技术、方法有关，多数发生在开展腹腔镜手术的初期阶段，伴随着术者经验的积累、技术的提高，被动中转开腹会明显减少[11]。

10小结

腹腔镜胃癌根治术是一项新的微创技术，手术者必须熟练掌握腹腔镜操作技能，牢固树立手术效果重于微创效果、患者利益至上的思想，严格遵循胃癌手术的根治原则。从较简单技术到复杂技术，从早期胃癌到进展期胃癌，通过选择正确的手术入路、彻底的淋巴结清扫及安全有效的消化道重建进行手术，使这项技术在安全、有序的环境下健康发展。

参考文献

[1]刘蔚东，张阳德.早期胃癌的内镜和腹腔镜微创治疗决策[J].临床外科杂志，2014，22(1)：21-23.

[2]余佩武.腹腔镜胃癌手术的进展与展望[J].中国普外基础与临床杂志，2011，18(2):105-109.

[3]李国新，胡彦锋.腹腔镜胃癌根治术的现状评价与前景展望[J].中华外科杂志，2013，51(5)：389-392.

[4]王瑜，王燕婷，林亚华,等.腹腔镜胃癌手术与开腹手术对患者凝血功能影响的对比研究[J].实用医学杂志，2009，25(16)：2661-2663.

[5]鱼海峰，王道荣.腹腔镜辅助下胃癌D2根治术应用现状[J].中国现代普通外科进展杂志，2009，12(6):514-516.

[6]Goh PM,Khan AZ,So JB,etal.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2001,11(2):83-87.

[7]Shuang J，Qi S，Zheng J，etal．A case-control study of laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for advanced gastric cancer[J].J Gastrointest Surg，2011，15(1)：57-62．

[8]MacLellan SJ，MacKay HJ，Ringash J，etal．Laparoscopic gastrectomy for patients with advanced gastric cancer produces oncologic outcomes similar to those for open resection[J].Surg Endosc，2012，26(7)：1813-1821．

[9]冯盈，薛万江，毛勤生,等.腹腔镜与开腹远端胃癌D2根治术的短期临床疗效比较[J].南通大学学报：医学版，2014，34(1)：67-69.

[10]Zhao Y，Yu P，Hao Y，etal．Comparison of outcomes for laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with lymphadenectomy for advanced gastric cancer[J]．Surg Endosc，2011，25(9)：2960-2966．

[11]余佩武，唐波.腹腔镜胃癌手术应注意的几个问题[J].中华外科杂志，2013，47(17)：1288-1290.

[12]Pak KH，Hyung WJ，Son T，etal．Long-term oncologic outcomes of 714 consecutive laparoscopic gastrectomies for gastric cancer：results from the 7-year experience of a single institute[J].Surg Endosc，2012，26(1)：130-136．

[13]孙梯业，颜伟，赵永亮,等.腹腔镜胃癌手术对胃癌细胞腹腔种植转移影响的临床研究[J/CD].中华普外科手术学杂志：电子版，2010，4(4)：384-389.

[14]胡杰,汤黎明.腹腔镜手术对胃癌细胞腹腔种植及侵袭性转移的研究进展[J].腹腔镜外科杂志，2012，17(11)：877-880.

[15]李国新，余江.腹腔镜胃癌手术的无瘤技术[J].腹腔镜外科杂志，2010，15(3)：164-165.

[16]汪勇，蔡秀军.腹腔镜胃癌根治术若干问题的探讨[J].中国微创外科杂志，2011，11(5)：448-451.

[17]苏向前，杨宏，邢加迪.腹腔镜胃癌外科的发展现状与思考[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(8)：773-775.

[18]方钱，王卫军，李剑锋,等.腹腔镜在胃恶性肿瘤中的应用[J].中国微创外科杂志，2011，11(5)：394-397.

[19]陈小勋，黄顺荣，张兆明,等.进展期胃癌腹腔镜根治切除的临床经验[J].中华普通外科杂志，2013，28(6)：413-416.

[20]盛贤能，刘宏斌，韩晓鹏,等.腹腔镜D2根治术治疗进展期胃癌14例[J].中国现代普通外科进展杂志，2010,13(1)：74-75.

[21]胡彦锋，余江，王亚楠,等.腹腔镜胃癌D2手术学习曲线[J].南方医科大学学报，2010,30(5):1095-1098.

[22]景化忠，白庚生，刘宏斌.超声刀在腹腔镜胃癌根治术中的应用[J].中国现代普通外科进展，2011,14(11)：984-985.

[23]庄树彤，徐敏，郑凯,等.LigaSure血管闭合系统在胃肠癌手术中的应用[J].中国医师进修杂志，2010，33(14)：28-29.

[24]秦新裕.胃肠外科新进展[J].临床外科杂志，2009，17(1):8-10.

[25]臧潞.腹腔镜胃癌手术的消化道重建[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(8)：787-789.

[26]余佩武，罗华星.腹腔镜胃癌手术的技术与规范[J].腹部外科，2013，26(4)：224-225.

[27]陈钶，牟一平，徐晓武,等.完全腹腔镜远端胃癌根治术64例临床研究[J].中华外科杂志，2012，50(10)：951-952.

[28]牟一平.完全腹腔镜胃癌根治术消化道重建方式的选择及技巧[J].腹腔镜外科杂志，2012，17(5)：339-341.

[29]杜建军，双剑博，郑建勇,等.完全腹腔镜与腹腔镜辅助胃癌根治术的比较[J].中华普通外科杂志，2011，26(1)：1-4.

[30]Kanaya S，Kawamura Y，Kawada H，etal．The delta-shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy：analysis of the initial 100 consecutive procedures of intracorporeal gastroduodenostomy[J]．Gastric Cancer，2011，14(4)：365-371．

[31]黄昌明，林建贤.腹腔镜胃癌手术消化道重建的难点与对策[J].中华胃肠外科杂志，2013，16(2)：121-124.

[32]李临海，王昆华，龚昆梅，等.腹腔镜胃肠手术中转开腹的多因素分析[J].中国微创外科杂志，2012，12(11)：987-989.

《医学综述》荣获“RCCSE中国核心学术期刊(A-)”

在第四届《中国学术期刊评价研究报告 (武大版)(2015-2016) 》中，《医学综述》被评为“RCCSE中国核心学术期刊(A-)”。

The Progress of Laparoscopic Radical Resection of Gastric CancerZHUANGXiao-quan，WANGYan.(DepartmentofGeneralSurgery，GuilinCityPeople′sHospital，Guilin541002，China)

Abstract:As the operation experience accumulates and laparoscope instruments updates continuously along over a decade of exploration and development of laparoscopic radical resection of gastric cancer,it is already accepted by the medical community due to its fast postoperative recovery,minimally invasive advantages,similar operation safety and oncologic efficacy.The clinical application of laparoscope has expanded from the early gastric cancer to the advanced gastric cancer,but it is still controversial to use laparoscope for the advanced gastric cancer,focusing on the scope and quantity of lymphadenectomy and laparoscopic tumor cell implantation metastasis.Here is to make a review of the research progress of the laparoscopic radical resection of gastric cancer in recent years.

Key words:Gastric cancer； Laparoscope； Gastrectomy

收稿日期：2014-08-11修回日期：2014-11-04编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.045

中图分类号：R735.2

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)14-2617-03