靳　皓(综述),陈　萍(审校)

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400016)



内镜学

视频喉镜气管插管的临床应用研究进展

靳皓△(综述),陈萍※(审校)

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400016)

摘要：视频喉镜可提供更佳的声门视野，并可将插管过程呈像于显示屏上，增加团队成员间的协作，所需的插管条件更易于实现，获得更高的困难插管成功率，更短的学习曲线，正逐渐成为一线插管用具，在手术室、急诊科、重症监护病房得到广泛的使用，但尚存在一定的不足与缺陷。目前已有多种类型的视频喉镜可供选用，适用于不同类型的困难气道。

关键词：视频喉镜；直接喉镜；手术室

气道管理的并发症并不常发生，却最容易危及患者生命[1]。尽管从1995年至今研发出了种类繁多的辅助插管技术，使得气管插管更加简捷，然而插管困难仍然是麻醉期间严重并发症的最主要因素，困难气道的问题仍然非常严峻[2-3]。与直接喉镜相比，视频喉镜可提供更佳的声门视野，且对于麻醉医师或非专业人员均简便易学，因此近年得以迅速普及，未来视频喉镜在急诊气道管理领域将占主导地位[4]。现将回顾视频喉镜在临床的应用，并对于普及视频喉镜使用这项变革带来的影响进行综述。

1视频喉镜分类

视频喉镜因其可将声门的视野间接呈像在显示屏上，所需的插管条件较直接喉镜更易实现，故在临床上的应用效果优于直接喉镜，根据其结构特征及插管方法的不同大致可分为以下三类。

1.1标准镜片型此类视频喉镜的设计基于标准的Macintosh或Miller型直接喉镜，插管时与使用直接喉镜的插管方法一样，可直视声门或从显示屏上观看[5-6]。此类视频喉镜的优点在于其设计理念植入了直接喉镜的技术，与直接喉镜的差别在于插管时无需移动舌体，使操作更为简便；操作者还可将此类视频喉镜作为直接喉镜使用，甚至作为培训直接喉镜插管的教学工具。V-MAC是此类喉镜的较新产品，此外，Storz CMAC、McGrath MAC也同属此类。

1.2镜片成角型此类视频喉镜的特点是镜片前端矢状面水平呈一个明显的角度，使插管时无需强调口、咽、喉轴线的重叠，气道内的结构仅可通过显像装置观察，此类视频喉镜用于高声门患者的插管时具有明显优势。然而,正因为镜片有明显的角度，插管前需将气管导管适当塑形并设法使其顺利通过镜片的角度。使用此类视频喉镜时尽管声门视野清晰，也存在难以使气管导管抵达声门的潜在风险，GlideScope 视频喉镜和McGrath Series5同属此类。

1.3导引装置型此类视频喉镜镜片像BullardTM或WuScope 纤维喉镜那样角度接近气道解剖学特征，并带有一条引导槽可引导气管导管抵达声门，主要的优点是可控制气管导管的前进方向，较非导引装置型明显缩短了插管时间，Pentax scope 100和Airtraq同属此类。尽管操作Macintosh型或blade型的方法更加接近于使用直接喉镜，研究发现使用带有引导槽的视频喉镜对于初学者或有经验的医师同样简便[7-8]。

2视频喉镜在手术室中的应用

2.1视频喉镜的优势视频喉镜使用方法简便易学，Nouruzi-Sedeh 等[9]令20例仅在模型上学习过气管插管的操作者给200例患者行气管插管，使用GlideScope视频喉镜Cormack-Lehane分级Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ为66/26/5/3例，优于使用直接喉镜的32/18/37/13例，两者插管成功率分别为93%和51%。使用视频喉镜暴露声门较为充分，Robitaille等[10]对20例人为使颈部制动的患者分别使用GlideScope视频喉镜和直接喉镜插管，Cormack-Lehane分级 Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ分别为50/50/0例和0/65/35例。张传骧等[11]比较了100例患者使用直接喉镜和Airtraq时插管成功率分别为73.3%和86.7%，误插率分别为20.0%和3.3%。Malik等[12]比较了3组患者(每组25例)使用不同插管工具的困难气道评分：在直接喉镜组，有14例困难气道评分≥4,Pentax-AWS组困难气道评分均<4，GlideScope视频喉镜组除1例外均<4。Aziz等[13]对300例术前评估有困难气道指标的患者分别使用C-MAC和直接喉镜插管，一次插管成功率分别为93%和84%；Rosenstock等[14]对2004例患者进行的一项回顾性研究显示，使用GlideScope视频喉镜插管的成功率为97%。安宁等[15]对180例颈椎制动患者行经口气管插管，结果显示，与Macintosh 直接喉镜相比较，HC可视喉镜、GlideScope视频喉镜可明显改善声门暴露，降低插管难度，对患者的血流动力学影响较小，暴露声门所需时间更短。对7577例强直性脊柱炎患者分别使用GlideScope视频喉镜和Macintosh喉镜插管，总成功率分别为96.7%和70%[16]，拔管时呛咳和躁动的发生率分别为14%和16.7%[17]。有经验的麻醉医师使用各种视频喉镜作为一线插管工具时总的成功率在96%～100%[5]，在使用直接喉镜插管失败两次后，换用Pentax-AWS插管，成功率为99.3%[10]。纤维支气管清醒插管为解决已预料的困难气道的最优化方案，近日视频喉镜也开始挑战此项技术。Apfelbaum等[18]比较了用纤维支气管镜和McGrath经口清醒插管解决已预料的困难气道，发现两者的插管时间和成功率差异无统计学意义。这些数据证明视频喉镜提高了插管成功率，从而为患者气道管理的安全提供了保障。

2.2视频喉镜应用的局限性并非所有困难气道均可使用视频喉镜解决。Aziz等[17]发现与使用GlideScope视频喉镜插管失败相关性最高的因素为头颈活动度受限，如手术瘢痕，放疗后组织结构改变及巨大肿块。麻醉医师应掌握除视频喉镜外的其他辅助插管技术，因为视频喉镜插管并不总是成功的，且有确切的困难插管因素。纤维支气管镜清醒插管是解决困难气道的常规方法，Rosenstock等[14]近日的一篇论著曾建议尚未掌握此项技术的麻醉医师不必再进行相关的训练，然而，这项临床技能仍然是必备的[16]。美国麻醉医师协会在最近的一项指南中也提出，在解决成人困难气道时视频喉镜应作为备选方案，首选方案应为清醒插管，仅将视频喉镜列为非紧急气道辅助插管技术[18]。在使用直接喉镜插管失败时有多项应急方案可供参考，可解决大部分困难气道。但是,视频喉镜通常作为直接喉镜插管失败时的补救措施，其作为一线插管用具插管失败时并无大量应急方案可供参考解决困难气道[19-20]。Amathieu等[21]拟定了使用Airtraq和LMA CTrachTM插管困难时的一些应急方案，并进行了为期两年的临床试验，应用于行腹部手术、产科手术、甲状腺手术的12 225例患者，上述病例40%肥胖，所有病例遵照应急方案均可成功解决困难气道[21]。然而,该试验并未涵盖所有手术种类。如果视频喉镜作为一线插管工具使用，尚需拟定插管失败的应急方案。

3视频喉镜在手术室外的应用

3.1手术室外插管并发症在重症监护病房和急诊科均需在无麻醉医师在场的情况下紧急开放气道和维持血流动力学稳定。在手术室外紧急气道管理过程中美国麻醉医师分级Ⅲ～Ⅳ级的病例多于手术室内，有经验的医师使用直接喉镜仍然经常发生插管困难[23]，反流误吸发生率为4%～8%，是最常见的造成死亡的插管并发症[22]；在重症监护病房，最常见的插管并发症是由气管导管或气切导管置入位置不当造成的[3,22]。为保障患者安全，一些专家建议相关科室医师尚需足够的培训，备多种辅助插管工具，并确保重症监护病房有高年资医师24 h当班[22-23]；Jaber等[24]也提出了一项管理草案，旨在改善重症监护病房的气道管理方案。在急诊科气管插管也极具挑战性，且可能引发组织缺氧、心搏骤停等严重并发症[25]。急诊科中快速顺序诱导的比例为0.125%，每年在英国的急诊科中快速顺序诱导共计约20 000例[26]。手术室外气管插管较为困难，且近50%高风险的操作均由低年资医师在没有指导的情况下独立完成[27]。

3.2视频喉镜的优势许多重症监护病房或急诊科的医师认为视频喉镜可用于解决手术室外的困难气道。手术室外使用直接喉镜暴露时声门显露不充分、Cormack-Lehane分级达3～4级而引发相关并发症的概率是手术室内的2倍[27]。Brown等[28]对两家医院急诊科的198例患者气管插管时的暴露情况进行了一项研究，插管由急诊科医师或住院医师使用V-MAC完成，研究结果显示使用V-MAC时暴露较充分，插管成功率达97%；Sakles等[29]在急诊科使用GlideScope视频喉镜插管时也得到了相似的成功率。在急诊科对1774例无困难气道特征患者使用视频喉镜和直接喉镜首次插管成功率分别为90.8%和80.0%，有一项困难气道特征首次插管成功率分别为85.3%和69.2%[30]。在急诊科对772例患者使用GlideScope 视频喉镜插管比使用直接喉镜插管成功率显著增高，分别为78%和68%[31]；对不同的困难气道类型作出相应调整后，使用GlideScope视频喉镜插管比使用直接喉镜成功率高3倍[31]。视频喉镜在院外的应用将有光明前景，尽管在急诊科使用视频喉镜比使用直接喉镜有明显优势，如视频喉镜可录制、回顾插管过程，但尚无数据表明某一类型视频喉镜在急诊科中使用时明显优于其他类型[32-34]。

3.3视频喉镜应用的局限性视频喉镜在急诊科的使用较手术室更为频繁[35]，然而视频喉镜是否能有效提高首次插管成功率，减少经口气管插管时困难气道及其并发症的发生率尚存争议[36-37]。Lim和Goh[38]对急诊科的气道管理进行了一项为期6个月的前瞻性研究，使用GlideScope视频喉镜插管成功率为71.4%，参与此项研究的9名医师中仅1名可熟练使用GlideScope视频喉镜，余均为低年资医师，Cormack-Lehane 分级基本可达1～2级，但镜片成角且气管导管进入声门困难均可造成插管失败[38]。在一项样本量较大的前瞻性研究中，Platts-Mills等[39]也发现了相似的问题，尽管操作GlideScope 视频喉镜的医师经验尚不足，仍可充分暴露声门，但气管导管通过成角的镜片时遇到困难造成插管失败。Ural等[40]在比较重症监护病房中使用GlideScope视频喉镜和直接喉镜插管时没有观察气道并发症的发生率和插管成功率，不排除也存在气道并发症及插管失败。在近期的一项回顾性研究中，Sakles等[41]对822例紧急气道的气道管理进行回顾，发现使用GlideScope视频喉镜与使用直接喉镜插管成功率分别为84%和86%。此外，其他研究人员也发现了有经验的医师在手术室外无视频喉镜辅助[42]或使用视频喉镜不熟练也可获得较高的插管成功率[42-43]。尽管视频喉镜在急诊科和重症监护病房的使用日渐广泛，但尚无明确的理论支持显示其可作为手术室外气管插管的一线用具。

4结语

为保障患者安全，气道管理不可单凭某一种辅助插管技术或完全遵循某一项指南，需因地制宜和全局把握。正因为视频喉镜有一些优点得到广泛共识，在手术室和急诊科、重症监护病房等其他科室正逐渐作为一线插管用具使用。但是也应认识到使用视频喉镜的一些局限性，尚需掌握其他可替代辅助插管技术以弥补视频喉镜的不足以及解决其在使用过程中遇到的困难。

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Recent Clinical Studies of Video Laryngoscope in Tracheal IntubationJINHao,CHENPing.(DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Abstract：Video-laryngoscopes can provide better glottic visualization,which can display the intubation process on the screen and improve the team work,and an easier condition for intubation,achieving a higher success rate for difficult airways,and a faster learning curve,becoming the first-line technique in airway management,widely used in operating room，emergency department and intensive care unit，though there are still some defects.There were many types of video laryngoscopes available,suitable for different types of difficult airway.

Key words:Video laryngoscope; Direct laryngoscope; Operating room

收稿日期：2014-10-08修回日期：2015-01-27编辑：相丹峰

基金项目：卫生部国家临床重点专科建设项目(财社〔2011〕170号);重庆市卫生局医学科学重点项目(2012-018);重庆市医学重点学科(渝卫科教〔2007〕2号)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.043

中图分类号：R614

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)14-2611-04