段晶晶(综述)，孔为民(审校)

(首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京 100006)



放射性膀胱炎的诊治进展

段晶晶△(综述)，孔为民※(审校)

(首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京 100006)

摘要：放射性膀胱炎可分为三度，诊断主要依靠临床表现和膀胱镜检查。不同程度的放射性膀胱炎需采用不同的治疗方法。轻度采用保守配合高压氧治疗；中度采用膀胱冲洗联合经尿道电凝止血治疗；重度采用经尿道电凝止血联合选择性双侧髂内动脉分支栓塞术。医用三氧疗法作为一种新的治疗方法，也可应用于重度放射性膀胱炎的治疗。该文通过回顾相关文献，对放射性膀胱炎的诊治进展予以综述。

关键词：宫颈癌；放射性膀胱炎；高压氧；膀胱灌注

随着放疗技术的发展，放疗已成为恶性肿瘤的主要治疗手段之一。当放射线照射到子宫、宫颈、前列腺等部位的恶性肿瘤时,膀胱会不可避免地受到放射性损伤。有50%～60%的患者在盆腔照射3～4周或更短的时间内,就会开始出现放射性膀胱炎，并可能长期存在[1]。放射性膀胱炎的主要临床表现为尿频、尿急、尿痛及顽固性血尿，病变严重时还可出现顽固性难以控制的动脉型出血，且目前放射性膀胱炎尚无公认的治疗方法。现就近年来放射性膀胱炎的诊治进展予以综述。

1放射性膀胱炎的分度

放射性膀胱炎分为三度。轻度(Ⅰ级):有尿急、尿频、尿痛、少量血尿等症状，也可表现为一过性血尿；膀胱镜检查可见黏膜充血、水肿；中度(Ⅱ级):膀胱黏膜充血、糜烂、毛细血管扩张甚至破裂，血尿可反复发作，有时膀胱壁可有溃疡；重度(Ⅲ级):膀胱阴道瘘形成[2]。

2放射性膀胱炎的诊断标准

放射性膀胱炎需要依靠病史、临床表现、辅助检查以明确诊断[3]。放射性膀胱炎的患者必须有明确的盆腔放射治疗史，临床上可出现突发性、反复性的肉眼血尿，或伴尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，严重者可致排尿困难、急性尿潴留、失血性贫血等。辅助检查可行超声、CT及膀胱镜检查。超声可发现膀胱壁增厚、内壁毛糙，其中以后壁三角区为著，并可探及突起；CT可发现后壁三角区增厚隆起及原发病灶表现；膀胱镜及活组织检查可作为金标准，可见水泡状改变、出血点、溃疡、团状隆起等。

3放射性膀胱炎的治疗

放射性膀胱炎常用治疗方法有药物治疗、高压氧治疗、膀胱灌注、电凝止血和介入治疗等。不同程度的放射性膀胱炎应用不同的治疗方法，轻度采用保守配合高压氧治疗；中度采用膀胱冲洗联合经尿道电凝止血治疗；重度采用经尿道电凝止血联合选择性双侧髂内动脉分支栓塞术[4]。

3.1支持治疗轻度的放射性膀胱炎应以对症治疗为主，及时应用抗生素、止血药物控制膀胱刺激症状及出血[5]。邵起辉[1]还强调，除了对症治疗外，对于贫血患者可适当给予成分输血(如输注红细胞、血小板)，从而提高患者的输氧能力，以改善局部缺氧状态；另外，补充大量维生素C也是必要的，可酸化尿液，以避免感染性结石的形成。经以上支持疗法，大多数轻度放射性膀胱炎可以治愈。

3.2高压氧治疗轻度的放射性膀胱炎若保守治疗无法治愈，可以加用高压氧治疗。高压氧治疗也是唯一能逆转放射性膀胱炎的治疗手段。放射治疗会损伤膀胱黏膜的血管系统，使膀胱黏膜缺血坏死，高压氧可刺激血管再生，使膀胱黏膜修复[6]。有研究报道，高压氧治疗可有效控制尿道的出血和疼痛，70%的出血性放射性膀胱炎患者可被治愈[7]。Shilo等[8]对32例放射性膀胱炎患者进行高压氧治疗，27例出血被控制，随访12个月，16例血尿完全清除，10例仍有轻度血尿但无需进一步治疗。李琦等[9]对11例轻、中度出血性膀胱炎患者进行了高压氧治疗，治愈9例，治愈率达81.8%。但高压氧治疗具有一定的局限性，并不是出血性放射性膀胱炎患者均适合高压氧治疗。因其具有的高压力，高压氧治疗不适用于肺气肿、气胸患者以及骨膜自发穿孔、既往行骨膜重构的患者[10]。此外，活动性病毒感染、顺铂或阿霉素治疗史是高压氧治疗的绝对禁忌证[11]。高压氧可促进新生血管形成，但其是否会促进肿瘤的生长还有待进一步考证，因此不建议应用于有残存肿瘤的患者。

3.3膀胱灌注中度放射性膀胱炎患者可以采用膀胱灌注的治疗方法。传统的膀胱灌注采用硝酸银及甲醛等灌洗液，但容易引起弥漫性的膀胱纤维化[12]。近年来，应用透明质酸钠对膀胱进行灌注日趋流行[13]。透明质酸是人体的一种固有成分,透明质酸的小分子可渗入真皮,不仅可以扩张毛细血管,增加血液循环,同时可促进表皮细胞增殖、分化。因此，使用透明质酸的钠溶液来进行膀胱灌注，可有效地治疗放射性膀胱炎。石晓婷和尚菊战[14]对26例出血性放射性膀胱炎患者应用透明质酸钠溶液进行膀胱灌注；结果显示，9例在灌注2次后血止，症状明显缓解；14例在灌注4次后，症状较前减轻；2例在灌注8次，并给予止血、抗炎及支持治疗后，病情较前好转；1例因合并膀胱、盆腔广泛转移最终导致死亡。总体来说，应用透明质酸钠进行膀胱灌注的治疗方法是安全且有效的。另外，膀胱灌注疗法的护理同样十分重要。每次治疗前需排空膀胱，并确保尿管在膀胱内，将药液通过尿管全部注入膀胱内，注入20 mL空气使膀胱壁充分扩张，有利于药液与膀胱黏膜的充分接触；膀胱灌注后嘱患者变动体位，由平卧、左侧卧位、右侧卧位及俯卧位交替进行，每种体位15～20 min，共保留药液2 h以上，以充分发挥药效[15]。研究表明，慢性放射性膀胱炎采用多脱氧核糖核苷酸膀胱灌注可以改善恶化的症状，但仍需进一步的大规模研究[16]。中西医结合治疗放射性膀胱炎亦是目前放射性膀胱炎的治疗趋势。姜毅等[17]用复方苦参注射液联合中药灌肠治疗31例放射性膀胱炎；症状、体征消失，尿常规正常，尿培养3次结果均阴性为治愈；症状减轻，体征和尿常规改善，尿培养或为阳性为好转；症状及尿常规均无变化为未愈；结果显示，放射性膀胱炎的治愈率为90.3%，好转率为9.7%。另外，于祥征等[18]治疗17例放射性膀胱炎患者，予清热凉血汤膀胱灌注，结果显示，治愈12例，好转4例，无效1例，总有效率达94.1%。以上研究均表明，中西医结合膀胱灌注是一种有效的治疗方法。

3.4尿道电凝止血中度放射性膀胱炎患者若膀胱灌注疗效欠佳，可加用尿道电凝止血的方法。方法为先置入经尿道膀胱镜，应用负压吸引器或膀胱冲洗器清除净膀胱内血凝块，明确出血点后换用电切刀或等离子刀电凝止血[3]。蔡经爽[19]对15例放射性膀胱炎患者采用尿道电凝止血治疗，结果表明，所有患者均能迅速控制膀胱出血，疗效满意，仅有1例复发。王小林等[20]曾对比尿道电凝止血与甲醛溶液膀胱灌注的疗效，结果发现，在治疗后再出血率及不良反应方面，尿道电凝止血均优于膀胱灌注治疗。

3.5外科治疗重度放射性膀胱炎保守治疗无效时可以选择外科治疗。由于膀胱血供来自髂内动脉脏支发出的膀胱上、下动脉，因此髂内动脉结扎或栓塞是一种有效的方法。赵立等[21]对10例宫颈癌放疗后出现顽固性膀胱出血的放射性膀胱炎患者进行了双侧输尿管皮肤造口尿流改道术加双侧髂内动脉结扎术治疗；结果表明，所有患者术后1 d血尿明显缓解，术后1周血尿基本消失。通过结扎双侧髂内动脉以减少出血，同时通过尿流改道避免了尿液对膀胱的刺激，因此双侧输尿管皮肤造口尿流改道术加髂内动脉结扎术治疗放射性膀胱炎是有效的。明胶海绵颗粒栓塞髂内动脉也是一种可行的方法，司毅等[22]对10例放射性膀胱炎所致血尿经保守治疗无效的患者行髂内动脉栓塞治疗；结果表明，10例患者的肉眼血尿在髂内动脉栓塞术后24 h内均明显减轻，且肉眼血尿的消失时间为l～7 d。因放射性膀胱炎所引起的出血以渗出为主，应用明胶海绵栓塞髂内动脉及其分支后，膀胱壁上的血管可形成凝血，进而起到止血的作用。另外，经尿道选择性光汽化术亦是一种有效的方法，陈岽等[23]对5例出血性放射性膀胱炎患者进行了经尿道选择性光汽化术；结果显示，5例患者肉眼血尿在术后2 h内缓解,在术后3 d基本消失,术后随访6～36个月,仅1例于术后3个月血尿复发,再次行经尿道选择性光汽化术后,血尿未复发。还有报道，妊马雌酮联合钬激光及电凝术治疗女性出血性放射性膀胱炎是一种有效的方法，治愈率可高达96.7%，且手术操作简单安全，并发症少，复发率低[24]。

3.6医用三氧疗法医用三氧疗法是一种新的不同于当前常规疗法、具有积极意义的治疗手段。三氧疗法即将医用三氧溶于生理盐水静脉推注、滴注、自体血回输，或三氧直接输入阴道、直肠、油膏浸入皮肤和全身三氧浴等配合应用治疗肿瘤的治疗方法。Clavo等[25]曾对1例血尿进展的放射性膀胱炎患者应用三氧疗法，结果血尿被有效控制，说明三氧疗法对于放射性膀胱炎尤其是重度患者，是一种有效的方法。

4小结

放射性膀胱炎是宫颈癌患者放射治疗后常见的并发症，严重影响着宫颈癌患者放疗后的生活质量。文章主要总结了放射性膀胱炎的治疗，但放射性膀胱炎应重在预防。临床上可以通过制订个体化的放疗方案，采用图像引导的自适应放疗[26]等新型的放疗技术，以便更好地保护周围组织，预防放射性膀胱炎的发生。总之，放射性膀胱炎的预防和治疗刻不容缓。

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The Advances of Diagnosis and Treatment of Radiation CystitisDUANJing-jing,KONGWei-min.(DepartmentofGynecologicTumor,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100006,China)

Abstract:Radiation cystitis can be divided into three degrees and the diagnosis relies mainly on the clinical manifestations and cystoscopy.Different levels of radiation cystitis should adopt different treatments.Conservative with hyperbaric oxygen therapy is adopted for mild situation;bladder irrigation with transurethral electrocoagulation is adopted for moderate situation;transurethral electrocoagulation combined with internal iliac artery ligation is adopted for severe situation.Medical three oxygen therapy as a new method of treatment,can also be used in the treatment of severe radiation cystitis.Here reviews the progress in the diagnosis and treatment of radioactive cystitis.

Key words:Cervical cancer; Radiation cystitis; Haperbaric oxygen; Intravesical instillation

收稿日期：2014-10-30修回日期：2015-01-06编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.034

中图分类号：R694.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)14-2588-03