张宜斌 崔春林

1.临桂县公安局刑事侦察大队，广西 临桂 541100;

2.桂林市公安局刑事侦察支队，广西 桂林 541001

一、案例

陆某，男，54 岁，13日14 时因偷盗本屯人耕牛被截获，被事主殴打致伤。经医院门诊检查，为全身多处软组织损伤，14日0 时CT 检查颅内未见异常，送入看守所羁押。16日14 时，被发现神志不清、呼之不应，送医院抢救，17日10时头部CT 检查发现右侧额颞顶叶硬膜下血肿并脑疝，脑干出血并破入第四脑室。20日19 时宣布临床死亡。据调查:16日凌晨1 时始，陆某开始躁动不安，提着装衣物的袋子在监室走动，摇晃监室铁门，呼唤回家，看守人员多次劝阻不听，16日8 时许，同监人员深受其扰，有两人徒手拍打其头面部两次。因死者有前后两次被殴打的经历，需要鉴别是何次殴打导致的死亡。

尸体检验所见:额面部、双侧眶部、面颊、双侧耳廓暗紫色，右侧球睑结膜充血、出血，右侧颞肌出血，额顶部头皮下大面积出血，颅骨未见骨折，右侧大脑半球顶叶见一大脑桥静脉破裂，右侧额顶部、颞顶部见大量硬膜下血肿，血肿自上而下延伸，至额底部、颞底部，呈暗红色凝固状，大脑有回变平及沟变浅的水肿表现，脑干及右侧小脑蛛网膜下出血，右侧小脑幕切迹疝形成。

二、讨论

(一)硬膜下血肿指硬膜下和蛛网膜之间的血肿，按出血来源可分为[1]单纯型硬膜下血肿和复合型硬膜下血肿两种病理学类型。单纯性硬膜下血肿，主要是因为颅腔内脑组织与颅骨硬脑膜运动不同步、桥静脉过度牵扯破裂出血所致，多见于颅内代偿空间较大的婴幼儿和老年人。复合型硬膜下血肿是因脑挫裂伤部位的皮层动脉和静脉破裂出血所致，该种类型血肿的发生部位与头部的着力点及着力方向有密切关系，一般加速性损伤血肿多位于同侧，减速性损伤血肿多位于着力点对侧。

硬膜下血肿占据了颅内空间，可造成急性脑受压、颅内压增高及脑疝。但是，出血量占正常颅内容积8%－15%以下时，可不出现脑受压现象，脑的大小有个体差异，超过上述范围可出现脑受压症状。颅内出血开始时，颅腔内脑脊液被压向穹窿及脑底，最后被挤向脊髓蛛网膜下腔，这一过程被认为是颅内血肿的中间清醒期[2]。单纯的静脉出血，中间清醒期可较长。复合型的硬膜下血肿，若合并有严重的脑挫裂伤，有时可不出现中间清醒期，伤后直接陷入昏迷状态，且逐渐加重。

因为硬膜下血肿的临床症状出现有时间先后的不同，临床上又将血肿分为急性、亚急性和慢性三种类型[3]。急性硬膜下血肿指伤后三天出血的血肿，亚急性硬膜下血肿指伤后三天至三周形成的血肿，慢性硬膜下血肿指在伤后三周以后出血的血肿。

根据外伤后头颅CT 扫描结果，临床上又把其中一类硬膜下血肿称为迟发性外伤性硬膜下血肿，这是一个影像学上的概念[4]。头部外伤后，有或无意识障碍，有或无明显的神经系统症状和体征，但就诊时初次CT 检查无硬膜下血肿可见，伤后症状进行性加重，再次CT 检查时发现硬膜下血肿，均称为迟发性外伤性硬膜下血肿。头部外伤，造成头部血管的原发性损伤(非全层破裂);脑实质受伤使血液循环障碍，造成脑组织缺血、软化、坏死，减弱对血管的支持作用;脑外伤又使局部有害代谢产物蓄积，破坏血管壁:多种因素使血管损伤进一步加重，最后导致血管破裂出血，是迟发性外伤性硬膜下血肿形成的主要的原因。

(二)根据上述的不同病理分型和临床表现分型，有时可以用在实践中鉴别不同行为人先后致伤的责任。主要有以下两种情况:

1.被害人死于单纯型硬膜下血肿。被害人头部所受暴力不一定很大，脑损伤多较轻，出血来源于桥静脉破裂，伤后存在较长时间的有意识活动。伤后CT 检查常表现为迟发性外伤性硬膜下血肿，临床症状上又可以表现为急性亚急性硬膜下血肿类型。

如本文案例，有充分的材料证实被害人再次被殴打头部之前已出现烦躁等颅内压增高的症状，之后也一直存在颅内压增高的症状，并呈进行性加重，和尸检所见的单纯型硬膜下血肿的特点相符，认为致死性的硬膜下血肿应为首次殴打所致。不支持为二次殴打所致，因为二次殴打与尸检所见的单纯型硬膜下血肿的临床表现在时间节点上是矛盾的。

2.被害人死于复合型硬膜下血肿。被害人头部受较大的暴力作用，致较严重的脑挫裂伤，可伴有或不伴有颅骨骨折，被害人很快丧失有意识的行为能力或者直接陷入昏迷。

如有一个案例[5]，某男，26 岁，一日上午 4 时许酒后与人纠纷，面部受拳击而仰面倒地，短暂昏迷后坐上朋友的摩托车四处寻找对方以图报复。下午7 时许又亲自驾着摩托车，撞到二个骑自行车路过的年轻人而双方发生纠纷，头部又被拳击而倒地昏迷，直至次日晨仍昏迷不醒，被送医院检查。头部CT 扫描报告右额颞顶部广泛性脑挫裂伤并硬脑膜下血肿及右小脑幕切迹疝。经开颅抢救无效，于伤后第15 天死亡。法医尸检头部所见基本同医院CT 报告。该例被害人显然死于右侧小脑幕切迹疝，其致命性的硬膜下血肿来源于脑挫裂伤部位的皮层血管破裂，即复合型硬膜下血肿。被害人不可能在遭受如此严重的颅脑损伤后还能有意识的活动10 余个小时，这种致命性的颅脑外伤，应为颅内压增高和脑疝形成等临床表现不久之前发生的头部外伤所致，即第二次头部外伤。

如上所述，根据急性硬膜下血肿病理类型和临床表现鉴别致伤责任，是在详尽尸检、明确血肿病理类型的基础上，根据致伤行为与临床表现发生的时间关联性来判断。尸体检验时，要注意检查是否有如血管瘤、血管畸形及高血压性血管改变等血管病变，因为轻微的头部外伤也可以造成病变的血管破裂出血形成单纯型硬膜下血肿，此时外力作用可能只是出血的一个诱发因素。此外，两次致伤行为发生的时间间隔过短，或者复合型硬膜下血肿的脑挫裂伤不足以造成被害人及时出现明显的临床表现，或者缺乏案情调查无法明确死者死前头部遭受暴力作用的次数和发生的大致时间，这些都会导致无法根据上述理论来鉴别致伤责任。

[1]王元主编.颅脑伤病的诊断与外科治疗[M].北京:军事医学出版社，2002，07:209.

[2]刘持善等主编.现代神经系统疾病诊断治疗学[M].天津:天津科学技术出版社，2009，03:167.

[3]杨树源等主编.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社，2008，01:892.

[4]王正国总主编.王正国创伤外科学[M].上海:上海科学技术出版社，2002，12:814，816.

[5]伍新尧主编.高级法医学[M].郑州:郑州大学出版社，2011，09:186.