熊林 夏炳树 王军 陈超坤 张志平

LCP内固定治疗老年骨质疏松肱骨近端粉碎性骨折的临床应用研究

熊林 夏炳树 王军 陈超坤 张志平

目的 探讨锁定加压钢板治疗老年骨质疏松性肱骨近端粉碎性骨折临床疗效。方法 38例因老年骨质疏松性肱骨近端粉碎性骨折接受锁定加压钢板治疗患者, 均接受急诊手术, 收集患者临床资料、手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨折愈合时间、末次随访Neer评分及并发症发生率。结果 所有患者随访12～25个月, 平均随访20.2个月。所有患者均达到骨性愈合, 术后3例患者因肩关节过早主动活动后发生骨折片移位, 保守治疗后愈合, 无切口感染, 无钢板、螺钉弯曲断裂等内固定失败等并发症；肩关节Neer评分标准：优25例, 良10例, 可3例, 优良率92.1%。结论 锁定加压钢板治疗老年骨质疏松性肱骨近端粉碎性骨折是一种安全有效的治疗手段, 可以使骨折端达到解剖复位和坚强固定, 并具有抗旋转、短缩作用, 减少了术后并发症, 有利于骨折愈合, 是治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折的理想内固定器材。

肱骨近端粉碎性骨折；锁定加压钢板；临床疗效

肱骨近端骨折是一类常见的骨折, 其发病率占全身骨折的4%～5%［1］, 老年患者因伴发骨质疏松, 因而常发生粉碎性骨折。传统的保守治疗多出现肩关节活动障碍, 随着对此病认识深入及科技进步, 肱骨近端粉粉碎性骨折多采用手术内固定治疗。然而传统的内固定器械易导致骨折再移位及内固定失败率较高, 锁定加压钢板(locking compression plate, LCP)作为一种新型微创内固定器械, 具有良好的铆钉力和抗旋转力, 因而备受广大医师推崇［2］。2008年1月～2014年1月期间本院共收治38例老年骨质疏松性肱骨近端粉碎性骨折,均采用LCP固定, 术后疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2014年1月因老年骨质疏松性肱骨近端粉碎性骨折(初次、新鲜骨折)至本院接受LCP治疗患者38例, 男16例, 女22例；年龄64～78岁, 平均年龄70.4岁；致伤原因:均为跌倒摔伤。骨折按Neer分型：两部分骨折21例, 三部分骨折11例, 四部分骨折6例。所有患者未合并严重血管、神经损伤, 均为新鲜骨折。患者合并心血管疾患21例, 合并糖尿病12例。

1.2 手术方法 所有患者均接受急诊手术, 采用硬膜外麻醉或全身麻醉, 患者仰卧, 垫高患肩。头转向健侧, 采用三角肌胸大肌间隙入路, 无需剥离骨膜。清除血肿及骨碎片、复位骨折、克氏针临时固定, 术中Xray透视下一肱骨大结节和肱骨大结嵴为标志纠正肱骨头旋转及牵引复位。在肱骨大结节顶点下0.5 cm放置肱骨近端锁定钢板, 肱骨结节间沟后1 cm放置导向装置及LCP钻头导向器, 肱骨头拧入3～4枚锁定螺钉, 如有明显骨质缺损则给予植骨, 骨折远端依据情况采用锁定螺钉或皮质螺钉。C臂X-ray透视下骨折复位良好,冲洗、逐层关闭切口。

1.3 术后处理 术后常规抗生素抗感染, 术后悬吊患肢于胸前, 术后1 d开始患侧手指康复锻炼, 术后7 d开始行肩关节被动功能锻炼, 术后14 d开始患肩主动功能锻炼, 包括曲肘, 肩关节外展和上举运动。

1.4 观察指标 记录手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、骨折愈合时间及并发症发生率。肩关节功能采用百分制Neer评分标准, 包括疼痛35分、功能30分、活动度25分、解剖复位10分；得分90～100分为优秀, 80～89分为良, 70～79分为可, ＜70分为差。

2 结果

随访12～25个月, 平均随访20.2个月。患者手术时间100～180 min, 平均手术时间145.6 min；术中出血180～380 ml,平均出血265 ml；术中透视次数4～9次, 平均6.6次；所有患者均达到骨性愈合, 愈合时间15～24周, 平均愈合时间18.5周；术后3例患者因肩关节过早主动活动后发生骨折片移位、保守治疗后愈合；无切口感染, 无钢板、螺钉弯曲断裂等内固定失败等并发症；肩关节Neer评分标准：优25例,良10例, 可3例, 优良率92.1%。

3 讨论

肱骨近端骨折的定义为肱骨外科颈远端1～2 cm至肱骨头关节面之间的骨折, 包含肱骨头、肱骨大小结节、肱骨干骺端等结构的骨折。肱骨近端骨折的手术治疗参考目前的BO原则：恢复肱骨近端大小结节的解剖复位；坚强可靠的复位以维持复位骨折的稳定性；尽量减少骨折端软组织剥离以保护肱骨头的血运, 防止肱骨头缺血性坏死和骨折不愈合；早期肩关节功能锻炼, 以肩关节的活动［3］。肱骨近端骨折的治疗目的是恢复肩关节无痛、活动功能范围接近正常或正常［4］。老年人由于骨质疏松其骨折具有如下特征：首先老年人肱骨近端骨折常为复杂的粉碎性骨折, 常规钢板螺钉难以达到解剖复位［5］；老年肱骨近端复杂粉碎性骨折常伴有肩关节脱位；老年肱骨近端骨折的受伤机制常为间接暴力所致；老年人多并存高血压、冠心病、糖尿病等多种疾患, 手术风险高。因此对于较为复杂的老年肱骨近端骨折, 手术治疗是临床共识,既往手术方式包括克氏针、三叶草钢板、解剖钢板等, 但是上述内固定的临床疗效欠佳、并发症较多［6］。

LCP是近年来AO组织研发的新一代接骨板［7］, 由传统有限接粗动力加压钢板与锁定内固定直接结合而成, LCP钢板具有如下特点：采用解剖形态设计, 术中无需折弯；锁定螺钉孔设计, 锁定螺钉不用方向成角形成良好的铆合力和抗拔出力, 有利于老年骨质疏松患者；锁定钢板实际为内固定支架, 钢板无需与骨紧密结合, 减少了骨膜的破坏, 减少了骨折局部血运的干扰；设计了缝合孔, 可对移位的大小结节进行缝合固定, 对于三部分或四部分骨折尤为适宜；自攻型螺钉设计, 操作步骤便捷, 手术时间缩短, 对老年患者全身循环代谢影响小；内固定坚强可靠, 术后无需外固定支架,可早期进行肩关节功能训练,减少了肩关节僵硬等并发症。生物力学相关实验显示LCP是治疗肱骨近端骨折最为稳定的内固定方式［8］。刘璠［9］认为LCP钢板是治疗复杂肱骨近端粉碎性骨折的首选治疗方式, 尤其是对于Neer 3、4部分骨折, 因其粉碎严重、稳定性严重破坏、肱骨头血运破坏严重, 并且常伴发肩关节脱位, 因而普通钢板螺钉治疗疗效较差。Wagner［10］认为LCP钢板体积小, 放置机体后对软组织刺激小, 很少造成皮肤坏死和肩峰撞击的危险。

鉴于老年患者长伴发多种慢性疾患, 机体抗打击能力较差, 因而对于老年骨质疏松性肱骨近端骨折患者宜选用创伤小、对肩关节干扰小并且康复快的治疗方法。LCP钢板采用楔形设计, 有利于微创切口插入, 从而避免了骨膜和其他软组织的损伤, 从而可以保护局部血供, 有利于骨痂形成, 从而促进骨折愈合；LCP利用钢板螺钉的成角稳定固定, 钢板与螺钉浑然一体, 固定坚实牢靠, 发生内固定松动、断裂的几率极低；钛板弹性好可以显著减少骨与植入物界面应力,是治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折的理想内固定器材。

［1］ 刘亚东.肱骨近端骨折的治疗进展.湖北医药学院学报, 2012, 31(5):411-415.

［2］ Kumar MN, Ravishankar MR, Manur R.Single locking compression plate fixation of extra-articular distal humeral fractures.J Orthop Traumatol, 2014.

［3］ Gallo RA, Zeiders GJ, Altman GT.Two-incision technique for treatment of complex proximal humerus fractures.Journal of orthopaedic trauma, 2005, 19(10):734-740.

［4］ 黄公怡, 王晓滨.肩关节创伤的治疗进展.中华创伤骨科杂志, 2004(6):20-26.

［5］ 胡奕山, 林本丹, 钟志刚.锁定接骨板治疗肱骨近端骨折.中国矫形外科杂志, 2004, 12(16):1214-1216.

［6］ 蔡春水, 张毅, 赵新建, 等.肱骨近端移位骨折的外科治疗.中国矫形外科杂志, 2004, 12(20):1544-1546.

［7］ Frigg R .Locking Compression Plate (LCP).An osteosynthesis plate based on the Dynamic Compression Plate and the Point Contact Fixator (PC-Fix).Injury, 2001, 32(2):63-66.

［8］ Drobetz H, Bryant AL, Pokorny T, et al.Volar fixed-angle plating of distal radius extension fractures: influence of plate position on secondary loss of reduction——a biomechanic study in a cadaveric model.The Journal of hand surgery, 2006, 31(4):615-622.

［9］ 刘璠.关于老年性肱骨近端骨折手术方式选择的探讨.中华外科杂志 , 2006, 44 (4):279-281.

［10］ Wagner M.General principles for the clinical use of the LCP.Injury, 2003, 34(2):31-42.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.060

2015-02-14］

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