唐霓 黄华仪 李惠清 许茵

TVT-O治疗女性压力性尿失禁54例临床分析

唐霓 黄华仪 李惠清 许茵

目的 探讨经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT-O)应用于治疗女性压力性尿失禁的疗效及其安全性。方法 54例女性压力性尿失禁患者, 行TVT-O手术治疗, 其中单纯行TVT-O16例, 同时行其他妇科手术38例。术前完善相关检查, 排除膀胱源性及神经源性尿失禁。术后定期随访。结果 最长随访时间为5年, 平均随访时间34个月。行TVT-O手术时间(38.86±3.54)min, 出血量(23.67±34.62)ml。疗效：痊愈51例, 改善2例, 无效1例。近期并发症：耻骨后血肿1例, 下肢静脉血栓1例, 大腿轻度疼痛8例, 新发膀胱过度活动症(OAB.2例, 术后残余尿＞50 ml 4例 , 以上并发症保守治疗后症状均消失。远期并发症：抬臀排尿3例。结论 TVT-O应用于治疗女性压力性尿失禁安全有效,并发症少且可防可控, 操作简单易学, 易于在基层推广。

压力性尿失禁；无张力尿道悬吊带；手术治疗

压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是一种中老年妇女的常见病, 因长期尿液浸渍、异味导致会阴部湿疹和泌尿系逆行感染, 影响妇女社交及性生活等, 降低生活质量、自信。本院从2010年开始应用TVT-O治疗女性压力性尿失禁共54例, 取得了良好的效果, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资.2009年9月～2014年11月对本院收治的54例压力性尿失禁患者行TVT-O手术治疗, 年龄36～67岁,平均年龄(49.41±6.12)岁。产次2～6次, 平均产次2.97次。病程6个月～10 年, 平均病.18个月, 所有病例均阴道分娩, 无剖宫产史。按照1 h尿垫试验分度：其中轻度 8例,中度37例, 重度尿失禁9例。尿动力学检查结果：所有患者膀胱顺应性良好, 感觉正常。最大尿流率12～57 ml/s, 平均尿流率(21.85±7.21)ml/s, 50例术前无残余尿, 4例残余尿量＜50 ml, 腹压漏尿点(VLPP)：＞100 mm H2O (1 mm H2O= 0.0098 kPa)11例, 60～90 mm H2.33例, ＜60 mm H2.10例。合并其他妇科情况：子宫脱垂、阴道壁膨出27例, 子宫肌瘤6例, 子宫腺肌病3例, 宫颈上皮内瘤变2例。合并症：高血压病6例, 糖尿病1例。术前阴道灌洗3 d, 绝经后患者更宝芬栓阴道上药1周。

1.2 方法 单纯行TVT-.16例, 同时行其他妇科手术38例, 其中阴式全子宫切除+阴道前后壁修补19例、曼式8例、宫颈电环切除2例、腹腔镜下子宫切除及肌瘤剔除手术共9 例。

1.2.1 术前处理 术前行尿常规、压力试验、指压试验、棉签试验、尿动力学检查、血常规、凝血功能检查、肝肾功能、心电图、血糖、阴道分泌物检查, 必要时行尿培养检查。认真询问病史、体格检查, 必须排除膀胱源性及神经源性尿失禁。术前常规行排尿日记、1 h尿垫试验。

1.2.2 TVT-O手术方法 采用美国强生医疗有限公司的TVT-O装置。具体方法：采用硬外麻或者气管内全身麻醉,取膀胱截石位, 臀部与手术床尽量呈90°, 阴道切口取距离尿道外口下1.5 cm正中长1.0～1.5 cm纵切口, 沿阴道纵切口呈45°向两侧分离阴道壁黏膜及其下的组织间隙, 紧贴耻骨降支下缘穿透闭孔。穿刺出口在两侧大阴唇的外侧平阴蒂水平皮肤处。调整吊带的方法：在吊带中央放置组织剪以能自由活动及膀胱内注入盐水300 ml, 轻压膀胱少许溢尿为宜。如同时行其他手术的, 最后才行TVT-O手术且出血量及手术时间单独计算。术后留置18号Foley尿管, 阴道填塞呋喃西林纱, 48 h取出。

1.2.3 术后处理 术后应用广谱抗生素预防感染3 d, 尿管保留24 h, 同时切除子宫者, 保留48 h, 同时行阴道前壁修补者, 保留5 d。术后第2天行盆腔B超检查, 了解有无盆腔及耻骨后血肿。拔除尿管后测量残余尿, 出现尿频、尿急症状者,予舍尼亭口服。残余尿＞100 ml, 重新留置尿管3～5 d, 并予扩张并下压尿道, 加用理疗、针灸、口服溴吡斯的明。

1.2. 4 术后随访 术后1、3、6 个月复诊, 了解患者排尿情况、阴道检查了解有无感染、吊带侵蚀、外露、疼痛等。3个月后进行疗效评价, 效果不满意者术后6个月重新评价。1年后每年电话随访。

1.3 疗效评价标准 痊愈：完全无咳嗽、跑跳后不自主漏尿。改善：症状明显好转.1 h尿垫试验溢尿量比术前尿量减少≥50%。无效：症状无好转.1 h尿垫试验溢尿量比术前尿量减少＜50%。

2 结果

行TVT-O手术时间25～50 min, 平均手术时间(38.86.3.54)min, 出血量10～150 ml, 平均出血量(73.67±34.62)ml。1例术后B超示耻骨后血肿(8.5 cm×7.8 cm×5 cm), 予应用止血药, 局部加压包扎后血肿无继续增大.1个月后复查B超血肿完全消失。术后大腿疼痛8例, 能忍受, 未做处理1周内自行缓解。1例同时行腹腔镜全子宫切除的患者术后10 d出现下肢静脉血栓, 经保守治疗痊愈。2例出现新发OAB,口服舍尼亭后症状消失.3例出现排尿困难, 残余尿＞100 ml,重新留置尿管, 扩张尿道, 加用理疗、口服溴吡斯的明.3 d后拔除尿管后排尿正常。3个月后疗效：痊愈51例；改善2例,有明显尿意时咳嗽有少许尿液溢出, 但6个月后1例症状消失；无效1例, 此患者术后1周症状重现。随访时间4个月～5年, 平均34个月。远期并发症：抬臀排尿3例, 伴排尿时间延长。本组病例无吊带外露及侵蚀, 无复发。

3 讨论

3.1 SUI类型与表现 SUI是妇女尿失禁中最常见的类型, 发病率高达40%［1］, 但就诊率却很低, 这与很多妇女对此病认知度低, 认为是正常自然现象, 而妇科医生重视度也不够有关。从本组资料可看出, 大部分患者是因为需行其他妇科手术而同时接受TVT-O手术的。SUI多与分娩、年龄、肥胖有关, 在中国成年女性尿失禁的研究中［2］, 分娩是中国成年女性SUI发病的独立影响因素, 与未产妇相比, 阴道单产风险是3.891倍, 阴道多产风险为4.366倍。而剖宫产单产的风险是1.78倍。本组病例全部都是阴道分娩, 无剖宫产病史。压力性尿失禁分为两大类3型：①解剖型压力性尿失禁,即尿道的高运动性引发的腹压突然增加的不自主溢尿。腹压涌尿点压(VLPP)＞100 cm H2O (1 cm H2O= 0.098 kPa)为Ⅰ型, VLPP 60～100 cm H2O为Ⅱ型；②尿道内括约肌缺陷型, 即Ⅲ型。特征是：静止状态下膀胱颈与尿道近端呈开放状态, 压力状态下尿道不一定出现下移, VLPP＜60 cm H2O。压力性尿失禁的分型对治疗的选择有指导作用。Ⅲ型压力性尿失禁患者行耻骨后膀胱颈悬吊术效果不如尿道悬吊术。

3.2 TVT-O应用现状与特点 美国女性压力性尿失禁临床指南中将尿道悬吊带法推荐为SUI首选术式。我国2010年妇科盆底学组制定的女性压力性尿失禁诊断与治疗指南(试行)中也将阴道无张力尿道中段悬吊带术作为治疗压力性尿失禁的首选方法［3］。主要用于治疗尿道下移所致SUI的方法, 同时也适用于内括约肌障碍所致的SUI, 包括经耻骨后路径和经闭孔路径。因此类手术无需移动尿道, 所以更微创。尿道悬吊术(TVT)是这类手术的代表, 但术中容易损伤膀胱。TVT-O在TVT基础上进行了改良, 主要特点是：①避开耻骨后间隙, 盲穿距离短, 组织分离少, 吊带能准确地放置于尿道中段, 减少了可能的尿道及膀胱损伤, 所以一般不需要行膀胱镜检查；②手术辅助器械符合人体结构, 便于操作［4］。本组病例未行膀胱镜检查, 无膀胱损伤。相对于TVT而言, TVT-O对于妇科医生来说更容易掌握, 安全性更大。

3.3 TVT-O手术的疗效 北京协和医院的前瞻性研究结果：TVT-O的治愈率为92.9%, 统计学上与TVT无明显差异, 疗效相仿。本文的治愈率为93.9%, 与文献报道的相近, 手术效果肯定。影响压力性尿失禁手术成功的主要因素有：尿道活动性, 尿道括约肌的功能, 合并盆腔器官脱垂严重程度, 患者年龄以及手术者的手术技巧等［5］。TVT-O治疗SUI手术的成功(包括提高手术疗效及减少并发症)存在一个学习曲线, 手术医生熟悉了局部解剖, 熟练掌握了手术技巧, 治愈率提高而并发症明显减少。本文发生的耻骨后血肿, 术后排尿困难等并发症都是手术开展1年内发生的。本组手术失败的1例患者, 术后1周症状重现, 完全无效。回顾此例患者术前诊断为重度Ⅲ型尿失禁, 为本组病例中漏尿最严重的患者, 术前VLPP只有36 mm H2O, 功能性尿道缩短, 最大尿道压下降, 无高活动性尿道, 分析失败原因可能与吊带不够紧,导致术后吊带前移有关。因为ALPP越低, 说明尿道括约肌功能越差, 放置吊带应该更紧, 但原则均不能压迫尿道。对于严重且不伴尿道高活动性的SUI患者选择TVT-O手术时作者认为还是需谨慎。

3.4 TVT-O的并发症及其预防

3.4.1 术后排尿障碍 排尿障碍是无张力尿道中段悬吊术最常见的并发症, 为减少发生率术前需完善相关检查、详细病史询问、体格检查, 排除神经源性及膀胱源性尿失禁, 通过尿动力学检查测定VLPP以了解SUI的分型, 指导手术方式的选择及调节吊带的松紧度。术前如有逼尿肌无力、残余尿＞100 ml者, 术后发生排尿困难几率高, 选择抗尿失禁手术需谨慎。手术需遵循吊带放置“宁松勿紧”原则。而初学者常担心术后效果差, 经常下意识将吊带拉得过紧, 导致尿道受压发生排尿困难。吊带需放置在尿道中段, 太近膀胱颈易引发新的逼尿肌不稳定, 太靠尿道口容易无效, 对于高活动性尿道只要贴着尿道下方即可。本组病例没有一例因尿潴留而需要行松解的, 与严格遵守以上原则密切相关。术后1周仍尿潴留者, 应考虑手术造成尿路机械性梗阻。如经保守治疗3个月无效, 可经阴道前壁切口行吊带松解术或吊带部分离断术。国外有文献报道：吊带术术后排尿困难保守治疗无效, 经阴道作尿道松解手术后85%的患者排尿困难症状可消失, 而尿失禁不复发。我国甚至有术后2周就剪掉吊带,而尿失禁不复发的报道［6］。

3.4.2 术后耻骨后血肿、下肢、大腿疼痛 TVT-O穿刺点位于闭孔内上角, 有研究表明闭孔神经和吊带的最小距离为2.2 cm, 如果大腿过屈, 则两者距离更远。所以只要穿刺点紧贴耻骨降支是非常安全的, 基本不会损伤大血管和闭孔神经。确定好穿出点后, 一手在穿出点处引导穿刺针穿出, 尽量1次完成, 避免反复穿刺及过度分离组织。出血量一般不多,拉紧吊带及阴道纱布填塞可起到压迫止血的作用, 形成血肿一般可自行吸收, 不会引起严重后果, 故不需要特殊处理。如血肿持续增大导致患者贫血, 可考虑介入治疗。术后大腿疼痛在本文中发生率为24.5%, 是TVT-O手术最多见的并发症。与穿刺造成闭孔神经环状分支损伤有关, 但因其走向各异, 所以无法防范, 腿疼问题是无法避免的并发症［7］。一般疼痛短暂且可以忍受, 本文所有病例在1周后均自行缓解。不能缓解者可给予营养神经治疗。

3.4.3 吊带侵蚀 本组所有病例未发生侵蚀。分离阴道壁需够厚, 吊带不能打折, 阴道黏膜分两层进行缝合。同时行阴道前壁修补的, 两切口不能贯通。有阴道炎症、糖尿病者需控制好炎症、血糖后方手术。绝经后患者术前应用雌激素阴道上药1周。

3.4. 4 尿失禁复发 本组病例最长随访5年, 未见复发。国外文献报道多在术后3～7年复发(平均复发时间5.6年),主要是术后吊带移位有关, 所以术中一定注意吊带的松紧度及是否位于尿道中段, 术后禁重体力、性生活1个月。因为TVT手术有十多年的历史, 所以对于复发患者再次行手术治疗采用TVT可能效果更确切。有报道复发的患者切开阴道壁将网片重新移位至尿道中段而治愈。

TVT-O治疗女性SUI适应证广, 微创、安全、有效, 特别是对于高活动性尿道效果肯定, 但对于尿道括约肌严重缺陷的患者选择时要谨慎。TVT-O手术简单易学, 不需要行膀胱镜检查, 并发症可防可治, 更容易被妇科医生接受, 更容易在医疗技术相对落后的基层医院开展。

［1］ 张雪培, 魏金星, 文建国,等. TVT-O治疗女性压力性尿失禁17例报告. 临床泌尿外科杂志.2007.22(1):27-29.

［2］ 朱兰, 郎景和.女性盆底学.北京:人民卫生出版社.2008:57.

［3］ 中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组.女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(试行).中华妇产科杂志.2011.10(10):796-798.

［4］ 李晓伟, 张晓红, 王建六, 等.经闭孔无张力尿道中段悬吊术及其临床应用.国外医学妇产科分册.2006.33(6):405-407.

［5］ 马乐, 朱兰.妇科泌尿学.北京:科学出版社.2009.307.

［6］ 莫中福, 马向英, 吕英璞.经闭孔无张力尿道中段悬吊术后并发症分析及防治对策, 河北医科大学学报.2010.31(12):1438-1440.

［7］ 罗来敏. 整体理论——解决女性盆底功能障碍的新观点. 实用妇产科杂志.2009(11):653-655.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.066

2015-06-30］

511518 广东清远市人民医院妇科