金伟斌，李青莉，卢 泳，熊 岭

(江西省人民医院，江西 南昌 330006)

基于PDCA循环的住院医师规范化培训质量管理实践

金伟斌，李青莉*，卢 泳，熊 岭

(江西省人民医院，江西 南昌 330006)

文章描述了住院医师规范化培训的概况，剖析了质量管理工具PDCA循环的深刻内涵，结合住院医师规范化培训的管理流程，引入PDCA循环的理念，旨在促进培养流程的优化和培训质量的提高，最后总结了PDCA循环实施后的效果。

PDCA循环;质量管理;流程;住院医师规范化培训

一、住院医师规范化培训的概况

一个医学生从高等医学院校毕业后，只获得了在实际工作中能够用得上的10%的医学基础知识，其余90%需要通过毕业后医学临床实践和继续医学教育才能取得［1］。经过某一学科系统化、规范化的专业培训，使住院医师在培训后具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识、缜密的临床思维能力和熟练的临床诊疗技能，能够独立处理本学科常见病、多发病及某些疑难病症［2］。这种独立从事临床工作的能力是提高医疗质量、保证医疗安全的基础。基于这一认识，住院医师规范化培训应运而生。

二、质量管理工具PDCA循环的内涵

PDCA循环又称戴明循环，是美国质量管理专家戴明博士根据客观规律总结出来的。PDCA循环包括P(Plan)、D (Do)、C(Check)、A(Action)4个阶段［3］，即计划、执行、检查和处理。它是广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系。

P分为分析现状、查找原因、找出主要原因和制定计划四个阶段;D指的是执行计划和措施;C指的是日常督查和定期考评;A主要指检查结果的标准化和成果的巩固，出现的问题转入下一轮。PDCA循环不是一次性运动，而是周而复始进行的，在一个周期的运动中，解决了一些问题，工作质量得到一定程度的提高，从中总结了一些经验，遗留问题进入下次循环。循环连续不断上升，就是质量持续改进的过程。该循环的运转也是确保培训能够有效应对变化和持续自我完善的重要保证。

三、PDCA循环理念指导下的住院医师规范化培训的流程优化

一个完整的培训流程主要包括以下几个环节:确定培训目标并选定受训者;根据培训细则的要求组织培训;培训效果评估;信息反馈及流程优化。

(一)招生。

总结过去的经验和教训，充分咨询临床专家，制定科学严谨的招生方案，严把入口关。既往招生存在着提前打招呼、人情分的情况，影响了考试的公平公正，往往导致的结果就是招收的生源质量不太理想:招进的学员动机不太单纯，真正安心规范化培训的并不多，甚至个别学员把规范化培训当成一个跳板或者一个缓冲，要么考研要么找工作，成功了中途退出，失败则继续培训。这不仅浪费了大量的资源，也给临床工作带来诸多困扰。针对这一问题，我们及时修订了相关的制度，确保招收的学员既有一定的临床基础，又有坚定的培训意愿。这是保证培训质量的前提，也只有这样，才能更好地达到培训的初衷。

(二)培训。

根据国家卫计委制定的《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》，明确各阶段的具体培训内容，包括岗前教育、公共科目培训、轮科培训(科室小讲课、教学查房、疑难病例讨论、文献阅读和科研方法等)以及系统的临床技能操作训练与相关专题讲座等，医患沟通和临床思维能力的训练贯穿始终。

岗前教育是培训的第一课，目的是使学员对住院医师规范化培训的流程和要求有更加清晰的认识，有利于学员迅速融入工作角色，增强投身于医学事业的责任感和使命感。

技能培训在住院医师培训工作中具有十分重要的地位，是临床能力培养的重要环节之一。医学是一门实践性很强的科学［4］，临床医生不仅需要具备良好的医德素养、丰富的专业理论知识，而且必须掌握过硬的临床实践技能。在培训过程中，聘请临床高年资专家，结合操作指南，合理安排各种技能操作项目，做到上级医师边示范、边讲解，学员边领会、边操作，旨在使学员熟练掌握相关技能。

组织定期专题讲座，每年应组织不少于10次院内专题讲座。有计划、有组织的定期专题讲座，能使学员了解本学科疾病的诊疗规范及最新进展，同时也可使其知识由点到线趋于系统化，另外授课专家丰富的临床及教学经验对指导学员开展科研亦具有重要意义。

(三)考评。

考核和评价是住院医师规范化培训工作中的重要组成部分，是衡量培养成效的核心环节。考核内容包括临床思维、临床技能、专业知识和专业英语等方面。考核的形式有:日常考核，出科考核，年度考核，公共科目考核，结业考核。日常考核主要根据劳动纪律、学习态度以及当月上交病历的及时性等指标进行评分。出科考核由科主任主持，在该科轮转结束前一周内进行，对住院医师在本科室轮转期间的学习和工作情况进行考核，重点考核学员的临床思维和应该掌握的技能操作。年度考核由医院住院医师规范化培训考核小组组织，主要考核询问病史、体格检查、病历书写、临床操作及临床思维能力等。公共科目考核和结业考核由省卫计委科教处组织。科教科对院内进行的各种考核进行严格监督，确保考核不走形式，不走过场，考出实效，考出质量。

评价内容包括指导教师对住院医师的评价、护士对住院医师评价、住院医师同行评价及患者的评价等，努力做到360度全方位的评价系统［5］。评价的过程做到完全的“背对背”，实行量化指标综合评价，使评价结果能真实的反映出住院医师培训取得的效果。

(四)反馈。

考核和评价不是目的，只是一个改进培训流程，提高培训质量的手段。将考核和评价的结果及时反馈给学员、带教老师及其所在的科室，督促学员就考核过程中专家提出的意见和建议进行认真的梳理和消化，在接下来的学习中有针对性地去完善;督促带教老师针对学员的具体情况，不断地改进培训方式和带教方法;出科学员对轮转科室的意见反馈至科室负责人，促使科室营造良好的培训支持环境，确保培养目标的实现。另外认真听取考评专家的意见，在操作过程中将一些在实践中被证明是有效且可行的方案制度化，同时对在考核和评价过程不具备操作性或不合时宜的细则和步骤及时予以修正或删除，使之能更准确地反映实际情况。

四、PDCA循环实施后的效果

应用PDCA循环落实到规范化培训的全过程管理中，优化了培训的管理流程，明确了各部门人员的职责，抓住重点环节和关键步骤，在动态运行中实现培养质量的持续改进，取得了较好的实施效果。

(一)学员执业医师通过率大幅提高。

经过系统科学的临床思维能力训练，具体临床技能的“手把手”示范，稳打稳扎地推进在各轮转科室的出科考核，以住院医师规范化培训培养细则为蓝本，构建了基于能力提升的理论学习体系，严抓“三基三严”，使培训学员均熟练掌握了各科室常见病、多发病的诊疗常规及具体操作技能。PDCA循环实施后的2011级培训学员的执业医师通过率比上届学员提高了15.3个百分点。

(二)学员对培训的满意度明显提升。

通过优化培训流程，对既往培训过程中存在的问题进行梳理和解决，结合我院规培的实际，制定了一套科学的培养方案，明确了学员在各阶段应该掌握的内容。建立了一支素质过硬的规培带教师资队伍，将有责任、有知识、有能力，热爱培训工作的医务人员及时充实到师资队伍中。通过他们良好的示范带动作用，营造了全院各科室支持规培的良好氛围。学员对医院培训的满意度由原来的84%上升到95%。

(三)充分调动了学员培训的积极性。

通过考评，引入奖罚分明的激励和约束机制，打破学员培训只为拿到结业证书的消极想法。不定期开展技能竞赛、病案讨论、读书报告会等活动，建立起有利于优秀住院医师脱颖而出的机制。对出色完成培训计划，获得所轮转科室一致认可的学员进行表彰，在培训津贴、留院工作机会、外出学习以及攻读学位等方面予以倾斜，充分调动起培训学员学习的积极性，变“要我学”为“我要学”。机制的理顺，有效地提升了培训效果。

(四)学员临床服务能力得到一致认可。

临床服务能力包括获取病人临床资料的能力，即采集病史的能力、实施系统体格检查的能力和运用辅助检查手段的能力;对临床资料进行综合归纳分析，对病人病情进行推理判断的能力;拟定治疗计划、选择治疗方案、实施治疗操作的能力;践行良好的医患沟通、临床科研工作能力等，综合表现为住院医师独立接诊和处理病人的能力。运用360度的评价方法，对住院医师以上临床能力指标针对住院医师所管理的病患、病房护士、上级医师等进行问卷调查，结果显示与同年资医务人员相比，PDCA循环实施后经过严格而规范培训的住院医师更受信任和认可。

［1］支 晓，董 超，解俊霞.我院住院医师规范化培训内容及反思［J］.河北中医，2010，32(5):794-795.

［2］杨 蓓.完善住院医师规范化培训，创建专科医师培训制度［J］.医学与社会，2007，20(7):64-65.

［3］阚全程.PDCA循环在医院战略管理中的运用［J］.中国医院管理，2009，29(8):47-49.

［4］常文虎，刘芙蓉，梁万年，等.对3所医院住院医师规范化培训有关问题的探讨［J］.中华医院管理杂志，2005，21(4):229-231.

［5］伦施斯，赵永康，孙宝志.住院医师规范化培训的效果评价［J］.中国高等医学教育，2008(9):37-38.

G642.0

A

1002-1701(2015)05-0015-02

2014-01

金伟斌，男，硕士，卫生管理师，研究方向:医学教育。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.05.008