陈国容

神经内镜经鼻脑脊液鼻漏修补术的临床研究

陈国容

目的 探讨经鼻神经内镜下脑脊液鼻漏修补的方法及疗效。方法 回顾性分析21例脑脊液鼻漏经鼻神经内镜治疗患者的临床资料，总结手术方法及注意事项，评价手术疗效。结果 术后随访6～30个月，19例一次性手术治愈，2例术后再漏，其中1例经腰穿置管配合体位后治愈，1例复发后经二次手术后治愈。结论 经鼻神经内镜修补脑脊液鼻漏安全、有效，是脑脊液鼻漏修补的首选术式；对于特殊病例可考虑结合脱水治疗及暂时性的脑脊液外引流以促进疗效。

脑脊液鼻漏修补；经鼻入路；神经内镜

近年来由于重型颅脑外伤以及颅底肿瘤手术患者增多，脑脊液鼻漏的患者人数在逐步增加。因而选择一种安全、有效的治疗方法一直是神经外科医师不断探索的课题。本文就我科两年来经神经内镜治疗的21例患者总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2013年1月～2014年12月我科应用该技术治疗脑脊液鼻漏患者21例，其中男性14例，女性7例；年龄17～65岁，平均（42.5±6.6）岁。

1.2 临床表现

外伤后鼻腔早发性或迟发性渗液12例，颅底肿瘤术后鼻腔流液8例，自发性间断咽喉部咸液感、低热、头痛伴颈部抵抗等脑膜炎表现1例。病程1天～14个月，平均（6.6±1.5）个月。

1.3 影像学表现

所有病例术前均行颅脑HRCT三维薄层平扫及MRI特殊序列扫描。其中外伤性鼻漏患者11例为筛板骨折，1例为蝶窦骨折；肿瘤术后鼻漏患者其中垂体瘤术后6例，前颅底脑膜瘤术后1例，上颌窦癌术后1例；自发性鼻漏患者1例，9例患者MRI可见蛛网膜下腔及副鼻窦内连续脑脊液信号。

1.4 治疗方法

所有患者均在全麻下经鼻神经内镜行脑脊液漏口修补术，炎症表现者先予抗感染治疗，待感染控制后行手术治疗。首先经神经内镜下处理鼻甲及鼻腔黏膜，达前颅底后据术前影像检查结果及鼻内镜室检查所见开放漏液同侧全部副鼻窦，探查颅底骨质缺损及漏口位置。待明确漏口位置及大小后行个体化方案修补。

2 结果

2.1 手术治疗结果

术后随访6～30个月，19例一次性手术治愈，2例术后再漏，1例经腰穿置管配合体位后治愈，1例二次手术后愈合。

2.2 影像学复查结果

所有病例经薄层HRCT冠状位扫描或MRI特殊序列三维扫描，未见脑膜脑膨出，且副鼻窦及颅内脑脊液信号连续性消失。

3 讨论

3.1 手术适应证

（1）确诊脑脊液鼻漏；（2）经一系列保守治疗无效；（3）无其他手术禁忌。

3.2 鼻漏诊断

脑外伤是脑脊液鼻漏最常见的病因，其他可见于医源性、感染、自发性脑膜脑膨出及部分不明原因者。目前诊断的依据主要如下：（1）病史及鼻腔漏液的体征；（2）鼻腔漏出液的定性：因脑脊液含糖量较高，可采用尿糖试纸测定或使用红细胞计数法比较漏出液及血液的红细胞计数来判断，国内有人提漏出液糖定量＞1.7 mmol/L即可明确诊断，对漏液较少者可考虑行β2转铁蛋白的检测，取0.5 ml的标本即可，其特异性及敏感性均较好[1]。（3）影像检查：目前大部分研究者提倡术前HRCT薄层扫描结合颅脑MRI检查进行漏口的定位。前者除冠状位二维观察外尚可行三维重建了解骨质缺损大致部位、形态、大小、与相关的副鼻窦的关系，后者我们采取的是配合适当检查体位的颅底脂肪抑制薄层T2WI扫描[2]，该序列在提示漏口的部位的同时可了解是否合并脑膜脑膨出，以及漏口与周围重要血管、神经结构的关系，为手术治疗提供更多信息。部分病例其漏口较复杂，据单纯的CT影像指导手术很可能在术中遗留漏口从而造成术后鼻漏复发。因此，本组病例除术前HRCT及MRI检查外，所有均行鼻内镜下鼻腔探查，如有液体流下，则用吸引器边吸引边跟踪，当发现可疑漏口时压迫同侧颈内静脉，可见到漏口处有搏动性液体溢出；我们认为该检查有以下意义：（1）术前结合影像学检查行漏口定位或定侧；（2）取深部漏液行糖定量化验，以减少鼻腔炎性渗液对检测的影响。本组外伤性鼻漏病例术中所见92％（11/12）与术前判断吻合。

3.3 术中处理技巧

术中需注意以下几个方面的处理：（1）经鼻入路处理：术中取仰卧位，碘伏棉片消毒鼻腔，0.1％肾上腺素丁卡因棉片充分收缩鼻腔黏膜，内镜下推开中鼻甲，必要时可折断中鼻甲骨质，自中鼻道内暴露出钩状突和筛泡。我们认为鼻腔黏膜的收缩处理十分重要，因手术径路相对较长且空间狭窄，若处理不当会导致术野暴露欠充分，影响后续手术操作。（2）术中漏口的判断：国内有学者[3]认为可据术前影像学检查结果选择开放副鼻窦，而本组病例术中开放漏口侧全组副鼻窦，我们认为鼻窦的开放应尽量做到充分，不要残留气房，使与副鼻窦相关的颅底骨质完全暴露，从而更容易看清楚漏口的部位及大小。若经暴露漏口显示不明显，术中可利用屏气、压迫颈内静脉、头位的变换等方法观察判断漏口的位置，有条件时还可考虑术中荧光造影，特别是漏口位置复杂或不清楚的患者。（3）修补方法及材料：国内有耳鼻喉科学者较为详细的描述了几种修补方法[4]。我们认为修补方法及材料需个体化对待。首先，确认漏口后彻底清除周围炎性渗出及肉芽组织或者失活的游离骨碎片、人工异物（如明胶海绵、胶水、人工脑膜等）；后据漏口的大小、形态结合病因考虑，采取不同的修补材料及方法：（1）外伤所致漏口较小、形态较规则患者，直接漏口外骨质“无水打磨”后取自体筋膜扩大粘合，脂肪垫漏口外再次填塞即可；（2）外伤所致漏口较大、形态不规则患者，一般不建议漏口外筋膜直接粘贴修补，可采用自体脂肪哑铃式填塞，另外行鼻中隔带蒂黏膜翻转填塞修复[5]；（3）经蝶窦入路垂体瘤术后鼻漏患者，因漏口形态一般较规则，故可据硬膜破口的大小采取“三明治”法[3，5]修补或者直接哑铃型脂肪垫填塞，后行窦腔闭塞法处理[4]，最后膨胀海绵填塞鼻腔。本组病例经以上处理疗效满意，其中1例为外院经鼻内镜修补二次术后复发患者，漏口位于额窦后壁与筛板交界处，术中探查所见大量炎性渗出及增生肉芽组织，同时可见结成硬块状人工脑膜及粘合胶，予完全清除，行哑铃型脂肪塞闭塞漏口，带血管蒂鼻中隔黏膜翻转填塞治疗后痊愈。我们的体验是对于多次复发性鼻漏，尽量使用自体组织修补，最好能使用带蒂皮瓣填塞，避免使用人工脑膜及化学胶，因化学胶接触组织后粘合、硬化速度极快，若配合使用若不当，容易封闭不全或产生潜在的漏口而导致术后鼻漏复发。

3.4 术后注意事项

平卧位1周；避免咳嗽、喷嚏、用力排便及类似valsalva动作等情况，必要时予镇咳、缓泻对症处理；据漏口大小及术中所见情况酌情使用脱水剂；腰大池外引流不作为常规处理，但对于漏口大，术后伴发颅内压增高、颅内感染、或可疑脑积水患者可考虑行腰大池外引流，这样既能降低颅内压从而减少再漏的可能，同时能引流炎性脑脊液促进感染痊愈，若并发脑积水患者可考虑行永久性分流手术；抗生素使用按二类手术切口预防使用。

经以上综合处理，本组病例术后一次性治愈率高达90.5％（19/21），二次处理后至随访期内治愈率100％。其中1例患者术前病史较长（14个月），术后出现头痛、颈部抵抗等颅高压、颅内感染表现，鼻漏再发，予腰大池穿刺持续外引流并加强抗感染后治愈。另一位老年患者因术中发现漏口缺损较大且术后并发肺部感染，痰多、咳嗽明显，出现脑脊液鼻漏复发，予治疗肺部感染后二次经鼻神经内镜下手术治愈，治疗效果满意。

4 结论

经鼻神经内镜修补脑脊液鼻漏安全、有效，是脑脊液鼻漏修补的首选术式；对于多次复发病例可多次修补，具有创伤小、并发症少等优势，对于特殊病例可考虑结合脱水治疗及脑脊液外引流以促进疗效。

[1]刘丕楠，孙茂林，吴胜田，等.内镜下经鼻脑脊液漏修补术[J].中华神经外科杂志，2006，22（6）：349-350.

[2]梅文忠，林志雄，方哲明，等.MRI T2加权像在脑脊液鼻漏中的应用[J].中华神经外科杂志，2008，24（9）：686-688.

[3]刘海生，张继志，张秋航，等.内镜经鼻脑脊液鼻漏修补术[J].中华神经外科杂志，2008，24（10）：769-772.

[4]许辉杰，黄魏宁.经鼻内镜修补脑脊液鼻漏[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（6）：286-288.

[5]张维天，殷善开.内镜下带血管蒂鼻中隔黏骨膜瓣修复颅底缺损[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（6）：463-468.

Clinical Study of Nasal Endoscopic Repair of Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea

CHEN Guorong, Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005 China

Objective To explore the methods and effects by endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea.Methods A retrospective analysis of 21 cases of cerebrospinal fluid rhinorrhea after endoscopic treatment in patients with clinical data, summarize surgical methods and precautions, evaluation of surgical treatment.Results These patients were followed up for 6～30 months, 19 cases of disposable surgical cure, two cases of postoperative leakage where one case cured after lumbar puncture, the other case of secondary surgery to heal.Conclusion Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea is safe, effective, it is the first choice for repairing of CSF rhinorrhea.For special cases can be considered a temporary combination of dehydration treatment and drainage of cerebrospinal fluid to promote efficacy.

Repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea, Nasal approach, Endoscopy

R765

A

1674-9308（2015）22-0050-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.22.035

350005福州，福建医科大学附属第一医院神经外科