白云鹤　吴若丹　卢　斌　姚鹏举　孟志强

保留假体持续灌洗治疗人工全膝关节置换术后严重感染的疗效观察

白云鹤吴若丹卢斌姚鹏举孟志强

目的探讨保留假体持续灌洗治疗人工全膝关节置换术后感染的适应证及效果。方法选取2003－2013年我院收治的人工全膝关节置换术后严重关节内感染病例3例，均采用持续灌洗的方法保留假体，对这3例患者进行回顾性分析。结果3例患者均保留假体，分别随访74个月、40个月、32个月，感染均无复发。结论保留假体持续灌洗治疗人工全膝关节置换术后严重感染，需严格掌握手术时机和适应证。

膝关节置换术；感染；持续灌洗；保留假体

感染是人工全膝关节置换术后最严重的并发症之一。我院自2003－2013年采用持续灌洗治疗人工全膝关节置换术（TKA）后严重关节内感染病例3例，均获满意效果，现报道如下。

1　典型病例

选取我院2003－2013年收治的3例人工全膝关节置换术后严重感染患者，其中骨性关节炎2例，类风湿性关节炎1例。

1.1病例1患者男性，47岁，患类风湿性关节炎。2003-11行“双膝人工全膝关节置换术”。2004-01左膝切口下段出现创面，且有少量黄色分泌物，局部形成脓肿，行脓肿切开引流，探查同关节腔不相通。给予局部冲洗，换药治疗，同时应用广谱抗生素。细菌培养为金黄色葡萄球菌，改用敏感抗生素。治疗2周创面不愈合，形成窦道，且同关节腔相通。感染3周后行左膝关节镜探查术，术中可见100 ml的淡黄色脓液，关节腔内可见大量脓苔及坏死炎性组织。后改行切开清创，切除窦道、清理关节腔后，采用过氧化氢、庆大霉素+0.9%氯化钠注射液、碘仿稀释液反复冲洗浸泡后，留置进水管1根、引流管2根。术后关节腔24 h持续用碘仿稀释液、0.9%氯化钠注射液+庆大霉素灌洗，持续24 h不间断灌洗。灌洗同时全身应用抗生素，灌洗1周后灌洗液培养无细菌生长，灌洗2周后灌洗液连续培养3次无细菌生长。查血常规、C-反应蛋白（CRP）正常，但红细胞沉降率（ESR）较高。灌洗19 d拔除冲洗引流管，拍片复查假体无松动，并进行左膝关节功能锻炼。出院后定期复查ESR、CRP。结果显示，CRP正常，ESR逐渐下降至正常。现已随诊74个月，感染无复发，左膝关节功能良好，拍片复查假体无松动。

1.2病例 2患者男性，70岁，患骨性关节炎。2011-01行左膝人工全膝关节置换术。术后 2周拆线时切口持续溢出暗红色脓性分泌物，血常规、ESR、CRP均异常。拆线第2天行左膝关节腔切开扩创清洗术，术中可见关节腔内大量暗红色稀薄液、脓苔、炎性及坏死组织。清理关节腔后，采用过氧化氢、庆大霉素+0.9%氯化钠注射液、碘仿稀释液反复冲洗，然后缝合切口，留置进水管1根，引流管2根。术中关节腔内分泌物细菌培养无生长。术后关节腔24 h持续用碘仿稀释液、0.9%氯化钠注射液+庆大霉素不间断灌洗，同时全身应用广谱抗生素。灌洗15 d查血常规、CRP正常，但ESR逐渐下降；拔除冲洗、引流管，停用抗生素；复查 DR片假体无松动，开始左膝关节功能锻炼。出院后定期复查ESR、CRP。结果显示，CRP正常，ESR逐渐下降至正常。随访40个月，感染无复发，左膝关节功能良好，拍片复查假体无松动。

1.3病例3患者女性，66岁，患骨性关节炎，合并糖尿病。2011-06行左膝人工全膝关节置换术。2011-09因左小腿丹毒导致左膝关节感染，关节腔穿刺抽出2.5 ml黄色脓性液，细菌培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。因脓液少行左膝关节镜下关节腔清理术，术中未见明显脓液及脓苔，将炎性及纤维组织切除。关节腔内给予过氧化氢、庆大霉素+0.9%氯化钠注射液、碘仿稀释液反复冲洗后，留置进水管1根、引流管2根。术后关节腔24 h持续用碘仿稀释液、0.9%氯化钠注射液+庆大霉素不间断灌洗，同时全身应用敏感抗生素。术前查 CRP为 87.70 mg/L。灌洗13 d查ESR 78 mm/h，CRP 2.31 mg/L（正常），灌洗液细菌培养无生长。灌洗16 d拔除引流管、进水管，停用抗生素，拍片复查假体无松动，开始左膝关节功能锻炼。出院后定期复查血常规、CRP、 ESR。结果显示，血常规、CRP正常，ESR逐渐下降至正常。现已随访32个月，感染无复发，左膝关节功能良好，拍片复查假体无松动。

2　讨论

随着人口老龄化的加剧，膝关节疼痛、功能障碍的患者越来越多，严重影响老年人的生活质量。人工膝关节置换术可最大限度地恢复膝关节功能，彻底缓解疼痛，已成为人们广泛接受的治疗方法。但感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一。骨性关节炎患者行人工膝关节置换术后感染发生率为1.0%～2.0%，类风湿性关节炎患者为2.4%～4.4%[1]。

人工膝关节置换术后感染，治疗目的是彻底清除感染，最大限度地恢复膝关节功能。目前，可行的治疗方法有局部及全身应用抗生素，清创结合关节灌洗保留假体，清创、一期或二期关节再置换，关节融合或截肢手术。二期翻修的方法治疗人工膝关节置换术后感染越来越多地应用于临床，并取得良好效果；但清创后持续灌洗保留假体因其创伤相对较小、无需二次翻修手术、医疗费用少等优点，对患者及医务工作者均具有巨大吸引力。随着诊断、治疗水平的不断提高，逐渐获得较好效果。Silva等[2]总结 1966－2002年所有切开清创和关节镜下清创治疗TKA术后感染的英文文献报告，其中530例切开清创病例，成功率为32.6%；23例关节镜下清创病例，成功率为52.2%。郝立波等[3]总结9例TKA术后感染病例，经清创后灌注冲洗治疗，4例保留假体，且平均清创次数为1.8次。

本院收治的3例TKA术后感染患者，均经保留假体持续灌洗治疗控制感染，保留假体，且关节腔内仅清创1次。笔者认为成功的原因除早诊断、早治疗、清创彻底、全身应用敏感抗生素或广谱抗生素外，主要在于关节腔持续灌洗治疗。

外科感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。所谓毒力是指病原体形成毒素或胞外酶的能力及入侵、穿透和繁殖的能力[4]。持续灌洗可稀释病原体的浓度，减慢病菌的增殖速率，减少病原体形成的毒素或胞外酶，从而降低病原体毒力。清创术后关节内炎性渗出继续存在，在一定压力下大流量持续灌洗能及时冲走纤维蛋白和白细胞释出的溶酶体等有害物质，给予损伤滑膜修复重建的时间。持续灌洗还可使关节腔保持一定的液体充盈，避免关节粘连[5]。坏死组织、血肿是细菌良好的培养基，促进细菌繁殖，炎症的扩散瘢痕组织形成。持续灌洗避免血肿形成，冲出坏死组织，不利于细菌繁殖，炎症扩散，抑制瘢痕形成。持续灌洗不破坏机体的保护性免疫应答，有利用抑制导致组织损伤的变态反应。

碘仿为中效消毒剂，即杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物。碘仿是碘与聚乙烯吡咯烷酮相结产物。这种载体既有助于增加碘的溶解度，又提供一个贮存库持续释放碘。其中 80.0%～90.0%结合碘可解聚成游离碘发挥杀菌作用。游离碘可直接与菌体蛋白以及细菌 E蛋白发生卤化反应，破坏蛋白的生物学活性，导致微生物死亡。

为达到24 h不间断关节腔持续灌洗，保持引流管通畅至关重要。我院留置2根引流管，其中1根为普通输液用塑料管，另1根为小儿胸腔引流管。一方面2根引流管可保证至少1根引流通畅；另一方面胸腔引流管直径粗，不易被关节腔内冲洗出的凝血块、坏死物阻塞。碘仿稀释液腐蚀性较大，碘仿稀释液灌洗后坏死物、沉淀物较多，故碘仿稀释液灌洗后用0.9%氯化钠注射液快速冲洗10 min，可避免引流管阻塞。

行关节镜下清创引流或切开引流应根据情况决定。对于关节腔内有较多脓液及坏死组织的患者，应果断采用切开引流，清除脓性及坏死组织，反复冲洗侵泡后留置引流管。

保留假体清创治疗 TKA术后感染指征：①假体稳定；②病原菌对具有杀伤附壁细菌活性的抗生素敏感；③无窦道形成，且感染症状出现时间少于3周。虽治疗时间存在争议，但对手术前假体牢固及感染局限具有统一认知[6]。我院收治的3例TKA术后感染患者，均为术后早期感染或急性血源性感染，出现症状时间短，均不超过4周，假体固定牢固，X线片上无骨骼感染表现。笔者认为保留假体持续灌洗治疗 TKA术后感染的指征可放宽，对于假体稳定的术后早期感染或急性血源性感染及术后晚期假体稳定的急性感染或感染早期，保留假体持续灌洗有较大应用价值。

综上所述，保留假体持续灌洗治疗人工全膝关节置换术后严重感染，需严格掌握手术时机和适应证。

[1] Wilson MG,Kelley K,Thornhill TS.Infection as a complication of total knee-replacement arthroplasty.Risk factors and treatment in sixty-seven cases[J].J Bone Joint Surg Am,1990,72(6):878-883.

[2] Silva M,Tharan Ir,Schmalzried TP.Results of direct exchange or debridem-ent of infected total knee arthroplasty[J].Clin Orthop, 2002(404):125-131.

[3] 郝立波,王岩,周勇刚,等.保留假体清创治疗人工膝关节置换术后感染的作用[J].中国矫形外科杂志,2006,14(10):728-730.

[4] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:144-145.

[5] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M]. 北京:人民军医出版社,2005:1250-1251.

[6] 朱建伟,杨静,沈彬,等.髋膝人工关节置换术后感染保留假体的清创治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(4):314-315.

To Observe the Curative Effect of Continuous Lavage in the Treatment of Retained Prosthesis after Total Knee Arthroplasty for Severe Infections

Bai YunheWu RuodanLu BinYao PengjuMeng Zhiqiang

ObjectiveTo investigate the indications and effect of retained prosthesis continuous lavage in the treatment of infection after total knee arthroplasty.MethodsFrom 2005 to 2013 severe joint in our hospital after total knee arthroplasty infection in 3 cases,adopted the methods of continuous irrigation for the retention of the prosthesis,3 patients were retrospectively analyzed and summarized.Results3 patients were retained prosthesis, were followed up for 74 months,40 months,32 months,no recurrence of infection.ConclusionKeep continuous lavage in the treatment of severe infection of the prosthesis after total knee arthroplasty,and strict control of operation timing and indications.

Knee arthroplasty;Lnfection;Continuous lavage;Prothesis retention

R687.4

A

1673-5846(2015)02-0116-03

焦作市人民医院骨科一区，河南焦作454002