唐玉珍 魏继红 张国虎 (宣城市人民医院重症医学科，安徽 宣城 242000)

有创与无创机械通气对高龄急性呼吸窘迫综合征患者血气分析、血浆脑钠肽及C反应蛋白水平的影响

唐玉珍 魏继红 张国虎 (宣城市人民医院重症医学科，安徽 宣城 242000)

目的 探讨有创与无创机械通气对高龄急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者血气分析、血浆脑钠肽(BNP)及C反应蛋白(CRP)水平的影响。方法 选择100例ARDS患者，按照数字列表法随机分为观察组与对照组各50例，比较两组患者治疗前后血气分析指标、BNP、CRP水平。结果 观察组通气后血气分析各指标改善优于对照组(均P＜0.05)。观察组通气后BNP、CRP水平改善较对照组显著(均P＜0.05)。结论 机械通气可有效改善高龄ARDS患者血气分析指标，降低BNP、CRP水平，其中有创机械通气效果较为显著。

机械通气;急性呼吸窘迫综合征;血气分析;C反应蛋白;血浆脑钠肽

急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)患者出现不同程度血浆脑钠肽 (BNP)、C反应蛋白 (CRP)增高。临床上进行有效的通气，改善机体缺氧状态是治疗呼吸窘迫的关键，目前，通气措施包括有创机械通气和无创机械通气，本研究旨在比较两种通气方式对高龄ARDS患者血气分析指标、BNP及CRP的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2013年12月高龄ARDS患者100例，根据数字列表法随机分为对照组和治疗组各50例。对照组男32例，女18例，年龄60～80岁，平均(69.26±11.01)岁，其中重症肺炎17例，大手术后12例，重症胰腺炎7例，腹部感染5例，肺挫伤5例，多发外伤4例;观察组男31例，女19例，年龄60～78岁，平均(68.89±10.05)岁，其中重症肺炎20例，大手术后13例，重症胰腺炎6例，腹部感染4例，肺挫伤6例，多发外伤1例。两组患者性别、年龄、病因等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本次研究报经医院伦理委员会研究批准后实施。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①根据病史、临床表现及影像学、血气分析等检查，符合柏林会议制定的ARDS诊断标准〔1〕;②年龄＞60岁;③病因明确者;④家属或患者知情同意并签署知情同意书。排除标准:①慢性阻塞性肺病(COPD)所致的呼吸窘迫者;②合并大气道阻塞、肺大泡等机械通气禁忌证;③治疗3 d死亡者;④合并有严重影响血浆BNP浓度的基础疾病者;⑤合并其他重度慢性内科疾病者，如心肌梗死、恶性肿瘤、肝肾功能不全等。

1.3 治疗方法 两组患者均积极治疗原发病，给予抗感染、扩充血容量、抗休克、应用血管活性药物、呼吸兴奋剂等。在此基础上均给予机械通气:(1)观察组给予有创正压通气治疗，经气管插管/气管切开套管连接呼吸机，设置为容量辅助-控制通气(V-ACV)模式，潮气量(VT)设置为8～10 ml/kg，呼吸频率(F)为12～20次/min，呼气压初始设置为3～6 cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)为30% ～100%，呼/吸比(I∶E)为 1∶(1.0 ～3.0)，血氧饱和度(SpO2)调节呼气压设置，每次调节1～2 mmH2O，使SpO2保持在＞90%，若单纯调节呼气压设置仍SpO2＜90%，则调高氧浓度。(2)对照组给予无创正压通气治疗，应用口鼻面罩连接呼吸机，采用双水平通气模式(BIPAP)，呼气压设置为3～6 cmH2O，，吸气压为12～18 cmH2O(吸氧流量约2～10 L/min)，最大可以上调至20 cm。根据血气分析及时调整数设置为潮气量(VT)8～10 ml/kg，呼吸频率设定为 12～20次/min，其他参数调制如观察组。

1.4 检测指标 分别于患者机械通气前、通气后6 h抽取动脉血5 ml，应用西安健特生物有限公司提供的雅培血气分析仪检测pH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)，并通过监护仪记录通气前后动脉血氧饱和度(SaO2)。

同期抽取肘正中静脉血进行血浆BNP、CRP检测。静脉血采集后，以3 000 r/min离心5 min后取血浆，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定BNP含量，选用美国Triage BNP检测试剂盒，严格按照试剂盒说明进行操作，健康成人血浆BNP浓度:＜90 pg/ml。选用芬兰产Quik Read CRP分析仪及其原装试剂测定血浆CRP含量，正常参考值为＜10 mg/L，

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行t检验。

2 结果

2.1 两组患者血气分析指标比较 两组通气前PaCO2、PaO2、SaO2、pH比较差异无统计学意义(均P＞0.05)，通气后均较通气前明显改善(均P＜0.05)，且观察组各指标改善优于对照组，见表1。

2.2 两组患者血浆BNP、CRP水平比较 两组通气前血浆BNP、CRP水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，通气后均较治疗前明显改善(均P＜0.05)，其中观察组治疗后改善较对照组显著(均P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者血气分析指标比较(±s，n=50)

表1 两组患者血气分析指标比较(±s，n=50)

与通气前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05;下表同

组别PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SaO2(%)pH通气前 通气后 通气前 通气后 通气前 通气后 通气前 通气后观察组 82.25±18.15 62.56±10.171)2)59.58±12.96 89.26±13.881)2) 0.86±0.11 0.93±0.041)2) 7.26±0.07 7.34±0.051)2)对照组 82.38±18.22 70.33±12.251) 59.35±12.39 80.05±13.381) 0.85±0.11 0.90±0.051) 7.27±0.06 7.29±0.051)

表2 两组患者血浆BNP、CRP水平比较(±s，n=50)

表2 两组患者血浆BNP、CRP水平比较(±s，n=50)

组别 BNP(pg/L)CRP(mg/L)通气前 通气后 通气前 通气后观察组 259.15±63.45 119.25±33.851)2)28.15±4.23 9.32±2.771)2)对照组 262.26±65.71 152.28±36.741)28.62±4.65 15.86±3.791)

3 讨论

高龄患者一旦发生ARDS危险性更高，及时采取正确的通气治疗对获得良好预后尤为重要。及时有效的恢复通气，纠正缺氧是治疗高龄ARDS的主要措施，其中应用呼吸机正压机械通气治疗是抢救ARDS患者最为有效和常用的治疗方式，呼吸机机械通气可复张、萎缩、不张的肺泡，而提高肺有效容积，减少肺内分流，纠正低氧血症。近年来国内外研究发现，神经内分泌系统激活与呼吸衰竭具有显著相关性〔2〕，ARDS患者ANP、BNP、内皮素(ET)以及血管紧张素等多种血管活性物质均明显增高，其中以BNP最具特征。BNP是主要由心室合成、分泌的一种心源性激素，具有利钠利尿、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统、扩张血管、抑制交感神经活动等生理效应，可在调节体液容量，减轻心脏负荷等方面发挥重要作用。血浆CRP是机体非特异性炎症反应的常用检测指标，可以反映组织器官的破坏情况，研究证实与肺心病病情严重程度具有相关性，随病情缓解其血浆水平下降。两者在心血管病和肺心病的诊治中具有较高的价值，临床可以通过检测其血浆水平评估ARDS患者病情及治疗效果。

本研究充分说明有机械通气在纠正缺氧状态，提高心肺功能方面具有一定效果，同时对神经内分泌也具有一定影响。分析原因认为，一方面，机械通气直接增加肺内氧容量及氧浓度，扩张肺有效通气面积而改善血气指标〔3〕，另一方面，ARDS患者左右心室后负荷明显增加，心室壁张力相应升高，血浆BNP释放量增多，机械通气有助于增加胸内压，腔静脉回流减少，右心室前负荷降低，心输出量下降，使左心室后负荷降低，而有效舒张肺血管，降低肺动脉压，进一步达到降低右心室后负荷的目的〔4〕，同时PaO2提高，也有利于肺血管舒张，降低肺动脉压导致右心室后负荷降低，左右心室负荷下降从而去除了刺激BNP分泌的条件，使血浆BNP水平下降。CRP水平的降低考虑与通气后患者心肺功能好转有关。

BNP是心脏功能的标志物，其水平高低直接反映心脏负荷大小，说明有创机械通气治疗ARDS改善肺通气功能及稳定心血管功能方面更为有效。分析原因，可能与无创通气对气道产生的压力相对较小，固定面罩难以完全避免漏气，而对胸内压变化的影响相对有限有关〔5，6〕，另外，无创通气对PaO2的改善相对较低，对左右心室后负荷影响较有创通气较小也对血浆BNP水平的改善构成影响。CRP是反映机体炎症状态与心肌功能的有效指标，有创通气患者其水平下降明显，考虑与该种通气方式改善机体缺氧状态、减轻炎症反应、有效恢复心肌供氧、改善心功能效果更迅速有关〔7〕。

综上所述，有创与无创机械通气对及时有效的改善高龄ARDS患者血气分析指标，降低血浆BNP、CRP水平有明显效果，其中有创机械通气其效果更为显著。

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2 Mariani I，Macchia A，Belziti C，et al.Noninvasive venti lation in acute cardiogenic pulmonat edema:a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.J Card Fail，2011;17(10):850-9.

3 Villar J，Perez-Mendez L，Blanco J，et al.Spanish initiative for epidemiology，stratification，and therapies for ARDS(SIESTA)network.A universal definition of ARDS:the PaO2/FiO2ratio under a standard ventilatory setting-aprospective，multicenter validation study〔J〕.Intensive Care Med，2013;39(4):583-92.

4 王秀岩，徐思成，刘光明，等.有创-无创序贯性机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的时机探讨〔J〕.中华危重病急救医学，2014;26(5):330-4.

5 Hamalanen S，Juutilainen A ，Kuittinen T，et al.Serum aminoterminal probrain natriuretic peptide in hematological patients with neutropenic fever:a prospective comparison with C-reactive protein〔J〕.Leuk Lymphoma，2010;51(6):1040-6.

6 Carpenter CR，Keim SM，Worster A，et al.Brain natriuretic peptide in the evaluation of emergency department dyspnea:is there a role〔J〕?J Emerg Med，2012;42(2):197-205.

7 王忠和，方文雄，陈建朋，等.早期无创正压通气治疗对AECOPD患者脑钠肽及C反应蛋白水平的影响〔J〕.中国急救医学，2012;32(12):1126-7.

R714.253

A

1005-9202(2015)09-2464-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.072

唐玉珍(1962-)，女，副主任医师，主要从事重症医学的研究。

〔2014-06-17修回〕

(编辑 李相军/滕欣航)