刘　绪



医疗保险在我国市场上的道德风险与控制研究

刘绪

摘要：作为国家与社会向人们所提供的一种患病、年老等情况下的服务、治疗费用的社会保险制度，医疗保险与人们的身体健康、经济的发展以及人力资本的再生产等方面都有着直接的联系。由于受到医疗保险体制不足、市场信息不对称等因素的影响，导致我国医疗保险市场上存在着诸多道德风险，给医疗保险带来了一定的危害。本文将以成都市为例来对医疗保险在我国市场上存在的道德风险的不利影响作出分析，并在此基础上探究其有效的控制措施。

关键词：医疗保险;道德风险;影响;控制措施

目前我国社会保险在开展时忽视了对被保人保险存续期的风险管理工作，受到技术、专业知识、业务素养的限制使得理赔制度不严谨且理赔工作不到位，另外对于医疗保险的防范意识不足，对被保人出现道德风险行为时需担负的法律责任缺少全面的认识，种种这些情况都导致了社会保险中道德风险的频繁出现。如何做好对医疗保险市场中的道德风险的有效控制，是当下值得我们深入思考与探究的问题。

一、医疗保险中道德风险的不利影响

(一)给投保人带来的不利影响

一方面，投保人在投保后减少了自身健康维护的措施，削弱了防范疾病的意识。良好的饮食、生活习惯与自我保健行为是防范疾病的重要手段，然而一些投保人在投保后出于医药费能够报销的考虑而忽视了对预防疾病的重视，使得其日常行为发生改变，提高了疾病的方式概率，引起了对医疗服务需求的增多。另一方面，投保人由于实际承担的医疗费的减少使其出现过度消费的现象，其对于医疗服务的需求远远高于个人自付医疗费用时的需求量，并且价格的敏感性也有所降低，其需求欲望的扩大造成医疗服务的不必要浪费，同时保险人与保险机构的信息不对称也给投保人的小病大治、一卡多用等过度消费情况提供了便利。

(二)给医疗机构带来的不利影响

首先，就成都市而言，目前很多医疗机构的医生都存在着诱导需求的现象，借助向患者增加服务量、提高服务单价等来进行过度的医疗服务，例如向患者提供不必要的检查、使用高价药、诱导患者在不必要的情况下接受住院服务等，使医疗费用的支出大大增加。其次，医疗伦理的理念下一些医生受到伦理与人性化思想的影响，认为用最好的方法就可以有效地延续患者生命，从而在延长患者治疗时间的同时获得更大的利用，对于一些可以用便宜的药物进行治疗的疾病也一味地选择昂贵的治疗方案，这就造成了一些医疗费用的增加和医疗资源的不必要浪费。最后，医疗保险存在着有效供给不足的问题，医疗服务机构的参与使保险人难以对投保人的逆选择、道德风险等问题做好合理的解决，在均衡后往往通过医疗保险供给的减少、停止的错误方法来处理。

二、医疗保险的道德风险控制措施

(一)投保人道德风险的控制

在控制投保人道德风险的过程中，应当对重点参保对象做好监管并对拒保的范围进行合理的扩大。一方面，据调查，成都地区目前的医保基金支出当中，大病患者及退休人员的医疗费用占据了很大一部分，对此应当在列出大病患者、退休老人医疗保险单后将其交给相关医保的管理部门来做出重点的审核，通过严格的审核来实现问题的及时发现与处理。另一方面，要合理地扩大拒保范围，通过把道德风险频率高的病种的拒保和设置支出过高的病种的费用封顶线来有效地防止保险资金黑洞的形成。另外还可采取由社区卫生服务机构承担门诊服务并由各类医院提供专科医疗服务的守门人制度，在避免患者盲目向大医院流动的同时积极鼓励个人合理地在社区卫生服务机构来进行就医，从而在降低医疗费用的同时降低患者的过度需求。

(二)医疗机构道德风险的控制

针对医疗机构的道德风险，在分析了其产生原因的基础上应当对医疗的付费方式进行改善、对保险公司风险选择的能力做出提高并结合医疗制度特点来做好医疗改革，实现与医保的深层合作。目前成都市的医疗机构费用大多是按照服务项目收费来进行结算的，该付费方式下医疗机构未实现与医治病症目标的相互挂钩，而是同所提供的医疗服务挂钩，这就使得医疗机构存在很大的道德风险隐患，因此，医疗费用的偿付方式必须进行改革，当前预付制下的补偿方式包括按人头收费和总额预算制，前者是根据被保人在相应时间中的数量与实际情况来对其医疗服务进行收费，具有成本低、操作方便的优势，但同时具有医疗积极性低、服务质量下降的不利影响；后者是根据科学的协商、预算来对规定时间内的总预算进行确定，针对医疗费用的支付需做好具体、明确的限度规定。

(三)完善医疗保险的支付制度

伴随着我国经济水平的不断提高，我国的医疗费用也在不断地上涨，与此同时人口老龄化的情况日益严重，在这样的背景下迫切地需要对医疗费用做好控制，在控制医疗费用时必须将偿付方式的改革作为重点，结合具体国情采取扬长避短的混合支付模式，从而有效地控制医疗费用、规范医疗行为，实现分散式偿付体制向集中统一偿付体制的转变、单一偿付向混合偿付的转变以及后付制向预付制的转变。

三、总结

综上所述，作为我国社会保障制度当中必不可缺的重要内容，社会医疗保险与商业保险都是医疗保险体系当中的关键组成部分，在我国整体医疗保险水平的提高当中发挥着不可替代的促进作用。因此，对于医疗保险当中存在的道德风险必须给予高度的重视，在全面分析其产生原因的基础上实施合理有效的控制措施，从而确保我国医疗保险制度的更好发展，进一步推动社会保障制度的发展和完善。(作者单位：成都中医药大学)

参考文献:

[1]李晶.我国商业医疗保险的风险与风险控制研究.苏州大学,2013.

[2]张书杰.社会医疗保险中医疗服务提供方道德风险的防范与控制.华中师范大学,2012.

[3]潘兴.我国商业健康保险风险管理研究.对外经济贸易大学,2014.

[4]陈阳.基于保险公司理赔视角的健康保险风险控制研究.贵州财经大学,2014.