邓贝贝

北京大学第一医院，北京 100034

随着高等医学教育规模扩大，教学资源越来越匮乏，加之患者的法律和自我保护意识也越来越强，这为医学生的临床操作带来困难，已成为医学教育发展的“瓶颈”。医学模拟教学是利用模拟技术创造出模拟人和临床环境来代替真实的病人进行临床操作的教学方法[1]，它以可重复性、安全性等成为现代医学教学改革的趋势。

1 医学模拟教学的历史发展与现状

医学模拟教学的发展经历了五个阶段，分别是基础解剖模型、局部功能型模型、计算机交互训练模型、生理驱动模型和虚拟培训系统[2]。基础解剖模型用于示教；局部功能型模型用于临床技能的单项训练；计算机交互训练模型用于整体临床思维的培养和技能操作；生理驱动模型借助数字模型软件进行全面模拟。虚拟培训系统集计算机技术、虚拟技术以及行为学研究等为一体，创设出了互动的虚拟临床环境。

现代模拟技术开创于20世纪30年代，最早用于军事航空方面，应用于医学教育则比较晚，美国的David Gaba教授开发了第一个模拟人，从此之后，医学模拟教学和医学模拟技术发展迅速。目前，美国大部分的医学院已经建立了医学模拟中心，我国大多数的医学院集中在开发基础技能操作实验室，虽然也有很多知名院校建立了医学模拟中心，但大多还不是很成熟。

2 医学模拟教学在临床教学中的优势

真实感。模拟教学能够创造出贴近真实人体的构造和临床环境的模型，学生在这种环境下能将模型看做真实的患者[3]。

对患者安全。学生操作模拟系统可以出错，但不会对病人造成伤害，同时也不会产生医疗纠纷以及医疗事故。

重复性操作。针对于某一种疾病现象，学生在模拟系统上可以进行反复操作，直到对这一操作能熟练掌握。

回放和记录功能。学生操作模拟系统的过程可以被记录下来作为教学资料来保存。课后教师可以带领学生一起通过回放来观看记录，同时进行评估和讨论。

3 医学模拟教学的应用

医学模拟教学广泛应用于临床教学中，如麻醉科、妇产科、儿科等学科，另外医学模拟教学还应用于临床技能评估中。

3.1 医学模拟教学在麻醉学教学中的应用

模拟教学应用于麻醉学教学的很多方面，首先教师可以通过模拟模型来向学生演示和讲解操作步骤，更重要的是模拟系统为教师和学生提供了尽可能贴近临床环境一种氛围。1969年，Abrahamson第一个将模拟系统引入到麻醉学教学之中。Pamela的研究显示，全球拥有全真性能的仿真模拟教学系统的麻醉中心至少有158个。模拟教学在麻醉学中的应用有实物的模拟、视频的模拟、真人的模拟和虚拟触觉的模拟[4]。

3.2 医学模拟教学在妇产科教学中的应用

妇产科临床操作大多会涉及到患者的隐私，寻找示教患者十分困难。16世纪，人们就发明了人体模型来对进行妇产科教学。在我国很多医学院校应用模拟教学来进行妇产科临床教学，例如，重庆医科大学建立了拥有计算机腹部触诊功能的孕妇模型、计算机分娩模型、手摇式分娩模型等模型的模拟训练中心[5]。

3.3 医学模拟教学在儿科教学中的应用

儿科面对的大多是不能表达自己病情的患儿，而且家长大多不允许实习医生在孩子身上操作，因此在20世纪末发达国家就开始了儿科模拟教学。Yager PH等研究显示经过儿科模拟临床操作后，住院患儿有了明显的预后改善[6]。在我国率先开展了儿科SimBaby模拟病例教学的是湘雅二医院。

3.4 医学模拟教学在临床技能评估方面的应用

医学模拟教学有利于帮助建立科学、客观、公正的临床技能操作评估体系，同时也克服了临床评估形式的主观性以及操作对象的不确定性等难点，目前的评价手段主要有以下几种方法，例如调查问卷形式、规范化诊疗流程的临床场景模拟评估，客观结构化临床考核等[7]。发达国家已经建立了以模拟为基础的比较系统的临床技能评估系统。例如，加拿大和美国的毕业生教育代理委员会在对外国医生的医生执照考试中将模拟为基础的临床测验作为重要考核部分。目前各医学院校在模拟技术应用方面只限于用标准化患者对学生进行临床技能评估，相信随着医学模拟技术的发展，先进的模拟手段将会成为学生技能评估、医师资格以及认证考试的标准化手段。

4 医学模拟教学存在的问题及建议

尽管医学模拟教育具有种种优势并在实践中被证明是医学教学改革的必经之路，但是模拟教学毕竟和临床实践有很大差别，在应用上也存在一些不足。例如，电子化模拟人和标准化病人只能模拟疾病的主观表现而无法模拟客观症状，这对诊断疾病种类和症状有很大局限。另外，与患者沟通技能是医学生必须掌握的基本临床技能，如果忽略了将无法满足患者对医生的情感要求。对于如何通过模拟教学手段来提高临床技能是医学教育改革的关键，对此提出以下建议。

4.1 搭建更高效的医学模拟平台

高效的医学模拟平台应该是科学管理并且资源共享的，医学院校应全方位开放医学模拟中心并实行多层次管理，合理的安排各阶段的医学生、住院医师以及外校学生来进行临床培训；充分利用模拟教学中心开展临床技能评估考试；通过对外开放来对校外人员进行临床操作培训[8]。另外医学模拟中心还应当对设备定期维护，保证成本效用达到最高。

4.2 改革教学方式，修订培养目标

适应医学模拟教学的教学大纲目前还比较少，教育部门制定的现有教学大纲大多以章节来编排教学内容，存在重复编排的现象，没有注重各临床学科的模块化，因此应该对培养目标加以细化，以能力为导向，利用模拟设备以学生为中心组织教学和培训，设计编写典型的案例，让学生进行小组讨论和团队操作合作，为学生提供临床思考的空间，让学生在模拟教学环境下学习理论知识同时训练临床操作技能。

总之，医学模拟教学为老师的教学和学生的临床实践提供了便利，同时避免了医学伦理的隐患，为学生创造了一个相对安全又贴近临床的环境，它为传统医学教育注入了活力，是未来医生培养的重要手段，也是现代医学教学改革的必然趋势。

[1]耿志超,史霆.在医学模拟教学中开展反馈性任务报告的重要性分析[J].中华医学教育探索杂志,2014(3):260-263.

[2]刘震雄,秦明,王旭霞，等.模拟医学教育在临床实习教学中的作用[J].西北医学教育,2013,21(2):415-418.

[3]李明,丁美琴,丁晓林，等.模拟医学在实习医师临床技能训练中的应用与探索[J].中国高等医学教育,2011(6):75-76.

[4]田婧,于泳浩,张素品，等.模拟教学在麻醉学教学中的应用[J].中华医学教育杂志,2011,31(2):248-249,283.

[5]王丽娟,卢淮武,许冰，等.医学模拟教育结合典型病例导入在八年制妇产科临床见习中的应用[J].中国高等医学教育,2014,(8):96-97.

[6]关凤军,袁宝强,董晨，等.基于标准化病人的模拟医学教学模式在儿科见习课中的应用探索[J].中国高等医学教育,2013(8):86-87.

[7]李涛,李爱华,刘明，等.如何建立医学模拟教育的路径管理和评价体系[J].中国高等医学教育,2012(7):42-43,53.

[8]李铭,李觉,刘如辉，等.中美临床模拟教学的比较与思考[J].中华医学教育杂志,2013,33(1):154-156.