深静脉长期血液透析留置导管的并发症及护理

连 莲

目的分析深静脉血液透析留置导管的并发症发生特点，总结护理经验。方法2013年8月～2015年8月，医院共应用血液透析深静脉留置导管89例。结果未见气胸、空气栓塞、心律失常、动脉瘤、窃血综合征等严重并发症；出现3例血肿形成、4例出口局部远期感染、4例血栓形成、1例导管功能不良、1例脱管，合计13例，发生率14．61%。结论深静脉长期血液透析留置导管的并发症类型繁多，可发生于任何时间段，危害可大可小，病情可急可缓，做好预防护理是关键，需做好系统性护理管理。

深静脉；血液透析；留置导管；并发症

深静脉置管技术已被广泛应用于各临床科室，仅美国每年就有500万例患者应用深静脉置管，深静脉置管可有效降低导管相关感染发生率。透析是治疗慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）等疾病的重要方法，调查估计我国2020年CRF发生率可达12/万人，多数CRF需长期透析，调查显示约80%的CRF终末期患者不得不接受维持性血液透析（maintence hemodialysis，MHD），透析中应用深静脉置管技术有助于避免反复穿刺，降低感染、血管损伤风险［1］。但需注意的是，深静脉置管是一种侵入性技术，不可避免存在相关并发症，调查显示，在ICU中心静脉导管相关并发症已成为最常见的感染类型之一，中心静脉置管细菌定植发生率高达5%～61%，导管相关菌血症发生率可达2%～43%，深静脉置管还可能引发深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT），甚至诱发肺栓塞，威胁患者生命健康［2-3］。高质量的临床护理有助于降低深静脉长期血液透析留置导管相关并发症发生风险。2013年8月～2015年8月，医院共应用血液透析深静脉留置导管89例，经精心护理，多数患者预后较好，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

本组81例患者，其中男51例、女30例，年龄11～80岁，平均（54±14）岁。置管原因：慢性肾衰竭44例、急性肾衰竭20例、感染4例。留置时间4～99 d，平均（90±6）d。

1.2 方法

参照《血液净化标准操作规程》，筛选适应证、禁忌证选择合适的血管通路。本次研究中，右颈内静脉穿刺置管66例，股静脉穿刺置管15例，均为中心静脉长期导管置管术。穿刺在超声定位或引导下完成，穿刺完成待内瘘形成后开始穿刺，内瘘均成熟。采用纽扣式穿刺，选用16G穿刺针。

2 结果

未见气胸、空气栓塞、心律失常、动脉瘤、窃血综合征等严重并发症。出现3例血肿形成、4例出口局部远期感染、4例血栓形成、1例导管功能不良、1例脱管。

3 讨论

3.1 预防护理

3.1.1 规范封管 按要求规范抗凝，采用三步肝素封管法封管，静脉管夹子一旦关闭，禁止打开。

3.1.2 做好日常管理，主要内容包括 （1）妥善固定：做好活动、睡眠时导管安置，预防扭曲、受压、拉拽；股静脉置管者，避免长距离行走，且禁止轮椅、过度屈膝；（2）每次透析观察导管出口处评分表现；（3）出口处，每周换药2～3次，消毒纱布覆盖；（4）透析时，以无菌纱布覆盖导管连接处；（5）每次透析前，检测导管固定、缝合线情况；（6）若部分脱出，原位缝合；（7）一次性应用肝素帽；（8）严格无菌操作；严格三步封管，若发生感染，以抗生素覆盖穿刺口；（9）发生血流不畅，更换导管位置无效后，管腔内尿激酶溶栓；（10）若永久性置管，绘制静脉压曲线；（11）做好卫生清洁；（12）及时治疗其它部位感染；（13）透析时，若见血流不足，及时检查；（14）避免以留置导管开展输血等其它操作。

3.1.3 拔管护理 患者取卧位，局部皮肤消毒，剪出固定翼缝线，无菌纱布按压拔除，局部指压30 min，卧床4 h。

3.1.4 健康教育 讲解留置导管的目的、注意事项，做好心理支持，减轻患者恐惧、抵触心理，提高患者对导管的认识。督导患者养成良好的个人卫生习惯，培养患者导管自我护理能力，包裹局部清洁、合理沐浴、开口处保护、体温日常监测、日常活动、导管保护（环境、人为管理）、意外事件处置、配合事项［4］。

3.1.5 内瘘管理 做好置管术后康复锻炼，如捏握皮球训练，以促内瘘成熟，一般在8～12周，内瘘成熟。规范使用内瘘。做好日常管理，禁止内瘘肢负重，做好睡眠管理，可将软枕垫于术肢，以利于静脉回流，预防磕碰，穿宽松衣物，积极控制血压，做好内瘘肢清洁管理，做好内瘘自我监测，指导患者学会触摸、听诊评价瘘管通畅情况［5］。

3.2 对症护理

3.2.1 出血血肿 立即通知医师，局部压迫止血，指压20～30 min或以局部沙袋压迫，必要时拔管止血，局部冷敷，透析过程中出血，调整抗凝剂量用量，医嘱患者卧床休息，若穿刺颈动脉，抬高上半身，本组患者出现3例血肿形成。

3.2.2 气胸、血胸、心律失常、神经损伤、空气栓塞 密切监护患者体征，胸外科会诊；准备抗心律失常药物；观察呼吸，准备神经营养药物。

3.2.3 远期并发感染 据感染部位对症护理，若出口感染，且症状较轻，积极局部或全身用药治疗，并注意取样，本组发生4例远期出口感染，发生时间8～61 d，经对症处理后，均痊愈，无需换管；若为隧道感染，则立即拔管，取样，选择敏感抗生素，本组患者未见1例隧道感染。

3.2.4 血栓形成 对症处理，以尿激酶注入导管腔溶栓，或联合生理盐水填充，以将尿激酶推至导管远端，本组患者出现4例血栓形成，发生时间第43～72 d，经反复抽吸导管后，血栓减少，未见纤维鞘形成，回血正常。

3.2.5 导管功能不良 若见血流不畅，调整导管位置，排除导管贴壁可能，若为临时性插管贴壁，暂时解除导管负压状态，立即消毒皮肤、导管外延，小角度调整导管位置，必要时，开启血泵缓慢提高血流速度，若远端出现不畅，及时通知医师，调整透析策略，本组患者出现1例导管功能不良，为临时性插管贴壁，改变体位后，血流速度缓慢恢复。

3.2.6 脱管 及时通报抑制，若脱出较短，且无感染，严格消毒后，冲洗固定，本组见1例此类患者，若导管前端完全脱出，拔管止血。

3.2.7 内瘘并发症 本组患者未见血流量不足、渗血、脱针、肿胀综合征、窃血综合征、动脉瘤等严重内瘘并发症，需做好监护，及早鉴别发现，通知医师处置。

［1］肖月，隋宾艳，赵琨．我国终末期肾病现状及透析技术的应用、费用及支付情况分析［J］．中国卫生政策研究，2011，4（5）：29-33．

［2］张和平．深静脉置管导管相关性感染分析及预防［J］．当代医学，2011，17（31）：62-63．

［3］张细江．基层医院ICU中心静脉导管相关性血流感染的危险因素分析［J］．中国呼吸与危重症监护杂志，2012，11（3）：246-248．

［4］张丽辉．健康教育护理干预对维持性血液透析患者的护理效果分析［J］．中国卫生标准管理，2015，6（14）：211-212．

［5］弓伟，范静东，佟峰，等．长期留置导管与动静脉内瘘对长期血液透析患者生存质量评估的对比观察［J］．中国医师进修杂志，2010，33（18）：11-14．

The Complications and Nursing of Indwelling Catheter for Long-term Hemodialysis Deep Vein

LIAN Lian First Hospital of Tsinghua University，Beijing 100016，China

ObjectiveTo analyze the complications characteristic of indwelling catheter for long-term hemodialysis deep vein and summarized the experiences of nursing．Methods89 cases， which admitted in our hospital during January 2011～December 2014， were given long-term hemodialysis deep vein indwelling catheter．ResultsThere were no serious complications such as pneumothorax， air embolism， arrhythmia， aneurysm， arterial steal syndrome．There were 3 cases of hematoma， 4 cases of export local long-term infection， 4 cases of thrombosis， 1 case of catheter dysfunction， 1 case of pipe， total 13 cases and the incidence was 14．61%．ConclusionThe complications type of deep vein long-term hemodialysis indwelling catheter is various， which can happen at any time with changeable harm and condition． The key is preventive care， which need systemic nursing management．

Deep vein，Hemodialysis，Indwelling catheter，Complications

中图分类号】R473

B

1674-9316（2015）29-0223-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．29．164

100016清华大学第一附属医院