刘及时 周耀湘 汤建华 蔡银忠 许克勤 谢伟410600湖南中医药大学附属宁乡医院普外科

老年人枣核致肠穿孔诊治体会（附5例报告）

刘及时 周耀湘 汤建华 蔡银忠 许克勤 谢伟
410600湖南中医药大学附属宁乡医院普外科

目的：探讨老年人枣核致肠穿孔的临床特点。方法：回顾性分析枣核致肠穿孔患者5例的临床资料。结果：回肠穿孔3例，乙状结肠穿孔2例。术前误诊4例（80％）。1例乙状结肠穿孔患者行直接修补，1例乙状结肠穿孔患者取出枣核后作乙状结肠造瘘。结论：老年人枣核致肠穿孔缺乏特异性临床表现，术前误诊率高。术前详细询问病史、早期正确诊断、及时合理的外科手术治疗是保证疗效的关键。

老年人；刺伤；肠穿孔

老年人枣核刺伤肠管致穿孔少见，起病急，发展较快，术前诊断困难，误诊率高，大多有便秘史，合并有内科基础病，有一定的死亡率。1998年8 月-2014年7月收治老年人因枣核刺伤肠管致穿孔患者5例，现报告如下。

资料与方法

本组患者5例，男2例，女3例，平均年龄71岁，既往均有不同程度的便秘史，合并高血压、冠心病4例，糖尿病3例，老慢支3例。临床表现：发病至就诊时间8 h内1例，8～24 h 1例，24～72 h 3例。诱因：2例有用力大便史，2例当地口服中药。5例均有剧烈腹痛、随后腹胀、呕吐，腹肌紧张、压痛、反跳痛。4例肠鸣音弱，血便1例。腹部X线片：5例均无膈下游离气体，4例有肠管积气、积液；扩张；腹穿有2例抽出少量混浊液体，B超检查腹腔积液2例。术前确诊1例，误诊4例，3例误诊为急性阑尾炎，1例误诊为左结肠癌。

治疗方法：本组病例均经积极术前检查及准备，全麻下行急诊剖腹探查，吸出腹内脓液，常规探查肝、胆、胰、胃、十二指肠，阑尾及子宫附件均未见异常。考虑为小肠或大肠少见病。结果发现回肠近回盲部约50 cm左右有枣核且刺破肠壁形成穿孔。小心取出枣核，切除穿孔周围水肿，增厚肠壁作病检，同时予以修补回肠。1例乙状结肠被枣核刺破形成周围脓肿，取出枣核后作穿孔附近肠壁切除病检，乙状结肠造瘘。1例乙状结肠下段穿孔病例，术前诊断明确，小心将枣核从直肠内退出，见肠穿孔大小0.2 cm，考虑到穿孔时间短，肠壁局部炎症水肿不严重，又肠道空虚作Ⅰ期修补，从肛门内置入26号蕈形管1根，蕈形管口侧超过穿孔处。同时于盆腔内放置腹腔引流管1根。

结果

本组病例均经手术证实为枣核刺破肠壁致肠穿孔。其中4例术中病检为炎症，未发现肿瘤细胞，1例乙状结肠穿孔术中Ⅰ期修补。术后3个月肠镜病检未发现肿瘤。均治愈出院。取出枣核形状呈纺锤形，两端尖锐，质坚硬，整个枣核长2.5 cm以上。分析为特大枣核。

讨论

穿孔发生原因及机理：枣核刺伤肠致穿孔好发于有慢性便秘史老年人，在解剖上老年人乙状结肠肠壁薄弱，肠腔较小，最小处约2.5 cm[1]。乙状结肠下端有直肠肛门括约肌，回肠下端有回盲瓣，枣核从近端肠管随肠蠕动推向远端，受到上述括约肌阀门作用，使枣核通过受阻。另外，加上用力大便和中药促进肠蠕动的诱因。回肠下端和乙状结肠剧烈收缩，肠管进一步变细。其内枣核就可刺破肠壁形成穿孔。

误诊原因：①医师的临床经验不足和对本病的认识不够，询问病史不仔细、不全面，没有询问到特殊饮食史。②疾病发生后患者剧烈腹痛等不适也致难以全面陈述病史，没有想到进食大枣也会致病。③枣核致肠穿孔后，穿孔小、粪便漏出少，老年人反应迟钝，腹壁薄弱、腹膜炎体征相对较轻。腹部X片检查：膈下常无游离气体，B超及腹穿等检查不能提供有效的诊断依据。④本病起病急，有剧烈腹痛，老年人合并病多，不允许过多的检查。

诊断：老年人枣核致肠穿孔发病少，又无特异性临床表现。很容易与消化道溃疡并穿孔、急性阑尾炎、肠道肿瘤、肠梗阻等急腹症相混淆。极易误诊，往往到手术中才能明确诊断[2]。提高术前诊断率关键在于对本病有充分认识[3]。有下列情况就要考虑本病：①老年人有长期习惯性便秘。②近期进食过大枣，尤其有完整吞服大枣史。③有用力大便或使用促进肠蠕动药物后突发剧烈腹痛，难以忍受。④有腹膜炎体征，但又无气腹征。⑤肛门指诊有干结大便或血便。

治疗：尽早手术处理是治疗本病关键。术中要全面、仔细探查腹腔，因穿孔小，有时会漏诊，并且要检查枣核两端是否均刺破了肠壁。是否有其他肠壁损伤，如果有即一并处理。另外，也要排除小肠或结肠原本就存在的溃疡、憩室、肿瘤等病灶，最好术中取病检。如高度怀疑恶性肿瘤，术中就要作快速切片，这样利于采用正确术式，一并处理原有病灶。术式由术中情况决定，小肠穿孔多Ⅰ期修补。结肠穿孔，Ⅰ期修补或先作大便转流，Ⅱ期手术还纳。但Ⅰ期修补对结肠穿孔选择要十分慎重。只有当肠穿孔时间短，穿孔小，局部肠壁炎症水肿不严重，胃肠道空虚，全身情况好，无明显贫血、低蛋白血症、糖尿病、动脉硬化等才可使用。

预防：在人口逐渐老龄化的中国，饮食是人民特别关注的问题。大枣又是一种好食材，尤其受老年朋友喜爱。在食用中，要尽量选用枣核较小的或是去核大枣。更不能囫囵吞枣，误将枣核吞食，避免此病发生。

[1]张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥：安徽科学技术出版社，2001：45.

[2]冯霞飞，叶进燕，周小浩，等.乙状结肠穿孔33例临床分析[J].山东医药，2007，47（27）：41.

[3]张明金，吴建斌.自发性大肠穿孔诊治体会：附9例报告[J].中国普通外科杂志，2005，14（10）：769-771.

Diagnosis and treatment experience of the elderly with intestinal perforation caused by date pit（5 cases of report attached）

Liu Jishi，Zhou Yaoxiang，Tang Jianhua，Cai Yinzhong，Xu Keqin，Xie Wei
Department of General Surgery，Ningxiang Hospital Affiliated to Hunan University of Chinese Medicine 410600

Objective：To explore the clinical characteristics of the elderly with intestinal perforation caused by date pit.Methods：The clinical data of 5 cases of patients with intestinal perforation caused by date pit were analyzed retrospectively.Results：3 cases were ileal perforation，2 cases were sigmoid perforation.4 cases were preoperative misdiagnosed（80％）.One case of patients with sigmoid perforation were repaired directly，one case of patients with sigmoid perforation were given sigmoid fistula after taking the date pit out.Conclusion：The elderly with intestinal perforation caused by date pit lacked specific clinical manifestations.The preoperative misdiagnosis rate was high.Preoperative detailed history，early correct diagnosis，timely and reasonable surgical treatment were the key to ensure curative effect.

Elderly；Puncture；Intestinal perforation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.57