杨静华 朱艳霞 曹雅君 査月芳 杨玉杰，＊

1.河北省胸科医院 （石家庄，050041）；2.河北省无极县医院；3.河北省赵县人民医院

文献报道，妊娠合并结核病患者占妊娠妇女的2%～7%［1］。妊娠和分娩可诱发活动性结核病，患重症结核病妇女妊娠结局不良［2］。如果在产前积极做出诊断、给予规律的抗结核治疗及健康指导，可能会改善母儿预后。本文对本院妊娠期合并肺结核患者病历资料进行回顾性分析，探讨不同诊治时机对产妇及妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2004年10月～2014年3月本院诊治妊娠期合并肺结核患者50例，平均年龄25（20～36）岁；孕周16～36周；初产妇31例，经产妇19例。50例既往身体健康，无密切结核接触史；就诊时病史最长5周，最短1周。按照治疗时机分为产前诊治组（28例）和产后诊治组（22例）。产后治疗组患者为外院转来，产前有呼吸道症状，误诊为呼吸道感染，给予抗感染及对症治疗。

1.2 治疗方案

产前诊治组患者妊娠期给予异烟肼0.3g／次，1次／日；利福平0.45g／次，1次／日；乙胺丁醇0.75g／次，1次／日治疗。分娩后增加吡嗪酰胺0.5g／次，3次／日。产后诊治组患者采用标准方案治疗（同上述分娩后治疗方法）。均给予保肝药及升白细胞药物预防抗结核药的副作用，部分患者给予增强免疫力治疗，其中结核中毒症状严重者同时给糖皮质激素及相应的对症治疗。

1.3 比较项目

统计比较两组结核类型、重症结核、并发症、产妇预后及婴儿存活、低出生体重儿比例。

1.4 统计分析方法

应用SPSS 15.0统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，检验度a＝0.05。

2 结果

2.1 肺结核病情

产后诊治组发生急性血行播散型肺结核10例（10／22），合并结核性脑膜炎8例（8／22），肺外结核14例（14／22）；产前诊治组分别为2例（2／28）、1例（1／28）和2例（2／28），两组差异有统计学意义（P＜0.05）。产后42d统计，产前诊治组28例中除1例因药物性肝损伤、胆酶分离转专科医院继续治疗外，其余27例（27／28）病情稳定；产后诊治组中3例（3／10）因结核性脑膜炎并发脑疝死亡，1例（1／22）因摔倒后脾破裂，手术后确诊脾结核，继续抗结核治疗，1例（1／22）因多浆膜腔积液继续住院治疗，2例（2／22）因并发结核性腹膜炎反复盆腹腔积液继续住院治疗，其余15例（15／22）病情稳定。

2.2 妊娠结局

产前诊治组24例（24／28）孕足月分娩，其中3例（3／24）低体重儿；3例（3／24）早产（2例低体重儿、1例死亡）；1例孕21周胎死宫内引产。总计婴儿存活26例（26／28）；低体重儿5例（5／26）。产后诊治组8例（8／22）孕足月分娩，其中6例低体重儿；10例（10／22）早产（5例低体重儿，5例死亡）；4例胎死宫内引产。总计婴儿存活13例（13／22）；低体重出生11例（11／13）。产前诊治组足月分娩、婴儿存活比例高于产后诊治组（P＜0.05）；而早产儿和低体重儿比例均低于产后诊治组（P＜0.05，P＜0.01）。

3 讨论

有学者认为妊娠期妇女血中雌激素水平增高对结核菌生长有利，结核病情随妊娠而加重［2］；孕妇微血管通透性增加有利于结核菌进入血液，分娩时第二产程产妇用力使肺内压增加，容易发生咯血，分娩后膈肌下降，使肺组织扩张，易引起结核菌在肺内播散，故认为妊娠和分娩是育龄妇女急性血行播散型肺结核的重要诱因［1］。也有学者认为随妊娠时间增加，子宫逐渐增大，膈肌上升，腹腔、胸腔内压增高，使肺组织萎缩，有利于肺结核空洞关闭及病灶的稳定与修复。另外，妊娠期新陈代谢增加，营养状况改善，吸收利用物质能力增强，可及时补充结核病的能量消耗［3－4］。

进入化疗时代且随着化疗药物不断进展，多数学者都充分肯定了化疗的作用，认为妊娠合并肺结核与非妊娠结核病患者对化疗药物具有同样好的反应，但诊治时机与孕产妇预后有关。雷素英等［5］报道48例妊娠合并肺结核病例，发现产后诊治组血行播散型肺结核发生率为55.6%，合并结核性胸膜炎的发生率为44.4%，均显著高于产前诊治组的9.5%和0，产后诊治组的病死率为18.5%，产前诊治组无死亡病例发生。本资料显示妊娠期合并肺结核患者产后诊治组急性血行播散型肺结核、合并结核性脑膜炎、肺外结核比例均显著高于产前诊治组。

结核病可严重危害胎儿的健康，罹患粟粒型结核时结核菌可通过血循环播散，在子宫内膜上形成病灶，从而导致胎儿缺氧，发育迟缓或流产、早产。另外，重症结核或活动性结核病由于发热、消耗及营养不良等也同样可引起流产、早产、胎儿生长受限等。妊娠合并活动性肺结核，如未给予及时治疗，可导致胎儿感染、胎死宫内，围生期死亡率可高达30%～40%［2，5－7］。有学者对妊娠期合并肺结核患者不同诊治时机与孩子生存质量相关性进行研究，发现产后诊治组孩子患病率和病死率分别为69.79%和8.33%，显著高于产前诊治组13.33%和0，产前诊治组孩子患病率和病死率与正常孕妇相同［8］。本资料显示妊娠期合并肺结核产前诊治组婴儿存活比例高于产后诊治组；低体重儿发生比例低于产后诊治疗组。

韩丹等［9］报道7例中晚期妊娠合并肺结核患者抗结核治疗，7例分娩婴儿均存活（其中1例为早产儿），无畸形，未感染宫内结核病。随访观察婴幼儿无听力、视力损害，语言、动作、心理发育均正常，患者症状均缓解，痰菌阴转，X线胸片显示病灶明显吸收。认为合理、及时的抗结核治疗不仅有利于中晚期妊娠结核病患者的临床治愈，而且对婴幼儿生长发育未见明显不良影响。同结核病患者一样，妊娠期合并肺结核患者应规律、联合治疗［10］，异烟肼虽然可通过胎盘屏障，但毒性反应小，至今未发现致畸作用，是妊娠期结核病患者使用广泛且安全可靠的药物，乙胺丁醇也可透过胎盘屏障，胎盘内血药浓度约为母体血药浓度的30%左右，其对幼畜具有一定的影响，但对人类胎儿的影响一直以来没有证实，是妊娠合并结核病患者的常用药物［11－12］。一般认为异烟肼（FDA C级）、乙胺丁醇（FDA B级）、吡嗪酰胺（FDA C级）相对安全，妊娠前3个月不能应用利福平，对于妊娠前3个月发现有活动性结核患者，建议待结核病情控制后择期终止妊娠。

综上所述，妊娠期一旦确诊为肺结核，就应该在产前积极抗结核治疗，可减少产后重症肺结核的发生率，减少胎儿的患病率和病死率，改善胎儿生存质量，规范抗结核治疗对婴幼儿生长发育未见明显不良影响。

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