王会平

（山东省枣庄市台儿庄区中医医院，山东 枣庄 277400）

浅谈新式剖宫产手术娩头困难的处理

王会平

（山东省枣庄市台儿庄区中医医院，山东 枣庄 277400）

全面掌握新式剖宫产术前、术中正确处理各步骤将娩头困难的处理技巧，顺利将胎儿娩出是剖宫产手术的关键。

剖宫产；娩头；处理

自从以色列Stark在1996年到中国进行新式剖宫产学术讲座及手术示范，目前M.Stark剖宫产即是我国各级医院产科处理难产最常用的一种剖宫产手术，也有人称其为子宫下段剖宫产，多数人还是习惯将其称为新式剖宫产。每位产科医师基本上在自己的剖宫产手术工作生涯中都或多或少遇到过娩儿头出现困难。如有发生若术者处理不当，可造成母儿多种损伤。所以快速、安全的取出胎儿是剖宫产手术的目地。

1 新式剖宫手术娩胎头的基本手法

术中根据情况选用手法或器械娩出胎儿方式。一般先争取手法娩出胎儿，当手法失败或估计手法娩出有困难者则选用机械娩出胎儿。娩出胎儿注意手法力求操作恰当，轻巧稳妥：术者右手经切口一侧在胎头与宫壁之间入宫腔后，从胎头侧方绕过头顶到胎头后面，术者手掌需达到枕额或枕下前囟周径平面，手掌、指协同托力，将胎头向子宫切口外上方托出，屈肘不屈腕，靠腕肘肩合力娩出胎头[1]。

2 新式剖宫产术中娩头困难的原因

2.1 胎头浮：新式剖宫产术中，腹壁切口一般选耻骨联合上3 cm，而子宫切口一般选在距子宫膀胱腹膜返折上1.5～2.0 cm处较腹壁切口低，这就使子宫切口上缘对胎头本身就有直接“阻挡”，当胎头高浮，这种“阻挡”作用更加明显，故易发生娩头困难[2,5]。

尤其是根本没有临产征兆的择期剖宫产者，因为无宫缩往往子宫下段很厚而且由孕前1 cm的峡部变为临产时的10 cm。子宫下段肌层厚，既占空间而且弹性变形能力又差，这直接加大胎头娩出阻力。因为胎头浮动时胎头滑动不固定，术者手无支点更增加娩出困难；并且术中破膜后随着羊水吸出子宫迅速缩小，胎头更被缩至切口上方较远处，所以如待羊水吸尽后再取胎头，易娩头困难。

2.2 胎头浅入与半固定：这种情况多是先兆临产或临产不久行剖宫产，术中胎耳或胎头枕骨结节或胎颜面部恰位于子宫切口正下方。这当然是掌握了恰当剖宫产时机进行手术的为最利于娩胎头的位置，此种位置若出现娩头困难多为术者与助手配合不好，或手法不当造成人为的出头困难。

2.3 胎头深嵌入骨盆：这种情况多是已经过充分试产，这时多数胎头已入骨盆深处。尤其是未及时发现的头盆不称，胎头下降至坐骨棘水平下并深嵌于骨盆内，形成产瘤。这种不能下又难上的情形，胎头与骨盆间隙小，且子宫下段经长时间压迫拉伸此时菲薄，娩头时稍有不慎极易伤导致母儿损伤子宫 切口撕裂及出血和新生儿颅内出血。

2.4 切口过小或相对过小：为求手术后更加美观而切口过小及巨大儿胎头过大切口相对过小以及腹部手术瘢痕或肥胖产妇及麻醉效果不满意，都可使切口相对过小限制子宫切口的暴露，因而发生娩头困难。

2.5 其他原因：胎头位置特殊，如胎头过度仰伸，增加娩出径线尤其胎儿颈部失去屈曲条件；手术成员配合欠佳；术者经验不足，子宫切口位置选择不当，娩头技巧不当，术前估计不足，以至术中临时遇到娩头困难措手不及，更增加娩头难度和时间。

3 新式剖宫产术中娩头困难的处理

3.1 预防式处理：①术前充分准备：每台剖宫产都做到认真谨慎对待，术前充分评估母儿情况，综合考虑产妇情况及胎儿宫内状况数，对术中可能遇到的不利情况及徒手娩头是否困难做出估计，并制定手术麻醉，手术策略及紧急应对方案。手术器械中应常规准备，娩头辅助器械如剖宫产产钳，胎头吸引器等[3-4]。②麻醉正确选择：目前多数医院提倡腰硬联合麻醉。切开皮肤前，必须认真判断麻醉效果。如效果不佳，除应调整麻醉外，情况允许时可适当缓延手术，若腹直肌及前鞘未能有效松驰已做横切口应果断在腹直肌中部离断适量肌束，解除梗阻并迅速用产钳协助娩出胎头。③腹壁及子宫切口的选择：新式剖宫产的切口位置应根据实际情况，作最恰当切口，综合麻醉效果，产妇腹壁厚度、胎儿大小、先露高低等因素选择腹壁切口及子宫切口。若存在切口梗阻的需立即延长切口可呈“U”型加大横切口的弧度，增加胎儿娩出空间。根据先露高低，选择切口略高或略低，但子宫下段横切口距上下段交界处及距膀胱均不能短于1.5～2.0 cm为妥[2]。既往有剖宫产史应尽量将第2次的切口置于第1次切口的上方，以免弹性差的瘢痕影响胎头娩出[2-3]。

3.2 应对式处理：徒手娩头失败后的处理 术中徒手取胎头二次未成功，视为娩头困难[5]，需迅速判断原因，作相应处理。娩头时间不能超过90 s，否则易致新生儿窒息[2]。

3.2.1 胎头高浮：总的策略是协助胎头俯屈成接近正常分娩机转的屈曲位后娩出胎头。一定要避免过早将手入宫腔上推了本来高浮的胎头。要由助手适当加压固定宫底后破膜，宫腔缩小，术者一手推胎臀待胎头枕骨达切口后固定，另一手入宫腔协助胎头俯屈后，用手指钩住胎儿下额角，利用屈肘上托的杠杆力量并与助手施加于宫底的 推力及牵拉切口上缘减少横切口阻力娩出胎头[5]。

3.2.2 胎头深嵌：严密观察产程发现异常及时处理，尽量避免宫口开全，甚至第二产程延长时手术。可预先减少因胎头深嵌而致的娩头困难。已出现胎头深嵌：①将产妇取臀 高头低位，利用胎体重力作用。②先拉胎肩，协助胎头从盆底松脱。尤其是切口下为胎颈的病例。③阴道推胎头助手应尽量推胎头近额骨端顶骨，使胎头俯屈，以较小径线退出骨盆腔。禁忌推压囟门、面、眼以免胎儿损伤。④牵引胎足：以臀牵引式娩出因易致胎儿颅内损伤，现多采用纵切子宫牵引胎足娩出胎儿的方式。⑤产钳出头。⑥调整子宫切口，取子宫上下段纵切口。仍娩头困难，适当向宫底方向延长切口，牵胎足以臀助娩方式娩胎儿，若术者经验不足，对胎头深定者误施横切口，虽经上述拉胎肩、手娩胎头，阴道推头，产钳牵引等均无法娩出胎儿，可在原横切口上行“┻”因交叉处不易愈合，故非万不得己不应用此方式。

3.3 器械助娩胎儿

3.3.1 产钳助娩：娩头困难时，采用产钳助娩，可有效缩短娩头时间，减少子宫切口撕裂发生。若胎头高浮，上产钳方法与阴道产钳同，若胎头入盆深，则产钳方向相反。使用单叶产钳，枕后位直接上钳，其他头位且转成枕后位，术者右手指引，将钳沿右手掌伸入手与胎头之间，滑向深部。以胎头枕骨侧下方为支点，因势利导娩出胎头。

3.3.2 胎头助娩器，整体模仿剖宫产术中者娩胎头时手的自然形状制的。术中吸出大部分羊水后，将滑板顶端达胎头下方，娩出胎头与单叶产钳的杠杆作用类似[6]。

3.4.3 胎头吸引器，将其置于先露部（避开囟门）形成负压后，向外适当旋转并慢拉因可致颅内出血，故在处理娩头困难时，不推荐使用，的确无其他辅助时尝试使用。

综上所述，新式剖宫产中的重点是掌握胎头各种位置类型的特点，使胎头与切口最佳契合，灵活运用最佳方法完成胎头娩出。术中最大程度的减少母体损伤，又快又好的取出胎儿需术前充分评估准备，术中各步处理正确恰当，让剖宫产对母婴发挥最大的益处，是每位妇产科医师的职责所在。

[1]刘心民.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版,2003:872-919.

[2]李小毛,段涛,杨慧霞.2011最新剖宫产热点问题解读[M].北京:人民军医出版社,2010:106-108.

[3]马玉燕,高凌雪,李桦.新式剖宫产术中娩头困难的处理技巧[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(10):734.

[4]程志厚,程卫红.剖宫产手术学[M].北京:中国科技出版社,2004: 217-218.

[5]盛梅.新式剖宫产术娩头困难197例分析[J].实用妇产科杂志, 2002,18(1):54.

[6]姜树玲,张启林,徐永前.胎头助娩器在剖宫产术中的应用体会[J].现代妇产科进展,2007,16(3):234-235.

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