何 涛 潘 杰 董佳天 程志俭 (复旦大学附属上海市第五人民医院普外科，上海 200240)

脐是胚胎时期人体的自然通道，脐孔是腹壁唯一可见的天然瘢痕，脐孔皮肤皱褶便于隐藏手术造成的瘢痕，既能达到隐藏瘢痕的美容效果，又可避免经胃、直肠、阴道等自然孔道引起的继发感染及人为穿孔，因而经脐单孔腹腔镜手术(TU-LESS)成为微创外科医生们的首选。本研究旨在探讨经脐单孔腹腔镜手术疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 85例患者中男26例，女59例，年龄13～56(平均31.2)岁;胆囊良性疾病44例，其中胆囊息肉15例、慢性结石性胆囊炎26例、急性胆囊炎3例。阑尾炎29例，其中慢性阑尾炎8例、急性单纯性阑尾炎16例、坏疽穿孔性阑尾炎5例。消化道穿孔6例，其中十二指肠球部前壁穿孔4例、胃穿孔1例、小肠异物穿孔1例。粘连性肠梗阻1例;肝囊肿3例;腹部外伤2例。

1.2 手术器材 美国Stryker高清腹腔镜设备、5 mm 30°镜头;浙江桐庐医达多通道腹腔镜穿刺鞘及单孔腹腔镜加长可旋转弯曲的器械;强生豪韵5 mm超声刀;5 mm、10 mm的Hem-o-lok结扎锁;标本取出器。

1.3 手术方法 均采用气管插管全身麻醉，取分腿位或平卧体位。采取2种方法建立脐部手术通道，第1种沿以预手术脏器体表投影同脐对应点为中心脐下皱襞做绕脐2.0～2.5 cm弧形皮肤切口，中点穿刺5 mm专用 Trocar，建立气腹，置入5 mm腔镜探查腹腔，重点了解预手术脏器的粘连情况及解剖结构，决定行单孔腔镜手术后，分别于切口两侧，相距2 mm穿刺5 mm Trocar 1枚及10 mm带转换鞘Trocar 1枚，3枚Trocar之间有2 mm左右间隔;第2种是应用多通道 Trocar于脐部2.5 cm弧形切口开放置入。建立气腹，气腹压设置在14 mmHg。上腹部手术取头高30°、下腹部手术取脚高头低体位，术侧抬高15°～20°，以便显露。胆囊手术时主刀医师位于患者左侧，扶镜医师位于患者两腿之间，可弯胆囊抓钳提起胆囊壶腹部，向左上方提顶，采取后入路法用可弯分离钳分离胆囊后三角及前三角找到胆囊颈管及动脉，辨清三管结构后用5 mm Hem-o-lok夹闭胆囊颈管及动脉并离断。若胆囊颈管增粗可用10 mm Hem-o-lok夹夹闭，超声刀或电凝钩分离胆囊床，止血、冲洗吸净后标本置入标本袋同Trocar一并取出;穿孔修补手术时主刀医师位于患者两腿之间，扶镜医师位于患者右侧，显示器置于患者头侧，先吸除腹腔积液，找到穿孔，用活检钳取活检，可吸收线贯穿穿孔处缝合一针，穿孔周围喷涂医用胶粘合附近网膜覆盖穿孔，用推结器结扎缝线，冲洗腹腔后置负压球引流于Winslow孔及Douglas窝于脐部穿刺孔引出;1例小肠异物穿孔为误吞义齿致空肠穿孔，找到义齿自穿孔处取出，荷包缝合穿孔;肝囊肿开窗体位同胆囊手术，超声刀切除部分囊肿壁，并置引流;阑尾手术时主刀医师位于患者左侧，扶镜医师位于患者右侧，显示器位于患者右腿侧，找到阑尾，无损伤抓钳提起阑尾，钝性分离粘连，分离系膜，Hem-o-lok夹夹闭系膜血管及阑尾根部，超声刀切除阑尾及离断系膜，标本置入标本袋同Trocar一并取出，根据情况决定是否安置引流管;1例粘连性肠梗阻为阑尾炎术后引起，采取体位同腹腔镜阑尾手术，找到粘连束带，超声刀予以离断解除梗阻;腹部外伤2例均为术前检查无实质及空腔脏器明显损伤，但有内出血表现，单孔腹腔镜探查发现为网膜血管破裂出血，予以Hem-o-lok夹夹闭出血血管，吸除积血。术毕可吸收线全层缝合脐部切口及皮下，如有引流加以固定。

1.4 结果 胆囊切除术44例，其中3例分别因胆囊三角区严重粘连解剖不清、严重肥胖暴露困难及肝尾叶肥大遮挡视野转换为常规3孔法腹腔镜胆囊切除;阑尾切除术29例，其中3例因严重粘连及包裹中转为开腹手术;6例消化道穿孔修补术;1例粘连性肠梗阻松解术;3例肝囊肿开窗引流术;2例腹腔网膜血管止血术。中转手术占总病例7.06%(6例)，其余均一孔法顺利完成手术。全部病例中，无死亡例、胆管损伤、大出血、脏器损伤等严重相关并发症发生。手术时间为(42.8±33.4)min，术中出血(16.0±9.2)ml，术后住院时间(3.5±1.5)d，术后疼痛数字评分0～2分，术后随访1～3个月，无胆漏、阑尾残端漏、出血、腹腔积液、切口感染等近期并发症发生。除手术时间较传统腹腔镜手术延长外，其他如出血量、住院日、并发症发生率等无明显差异，但其疼痛减轻程度、美容效果明显。

2 讨论

TU-LESS适应证:①符合腹腔镜手术适应证;②排除明显肥胖、组织炎症重致手术区域有严重粘连、包裹者;③无需过多分离、缝合、结扎操作的手术;④有美容诉求〔1〕。

TU-LESS中经常会遇到的问题及解决对策:①进腹通道的建立。最初应用多通道Trocar，发现腹腔镜镜头和操作器械位置相对固定、支撑点相同，相互间干扰、碰撞严重，有时成为制约手术顺利进行的瓶颈〔2〕，后期改用同一切口下三Trocar方法，镜头和操作器械相对分离、活动度加大、灵活性提高，改良简化后的Trocar尾端缩小，减少了相互间的干扰〔3〕。②镜头、器械平行进入使视野受限、缺乏立体感、操作精准度下降。使用单孔腹腔镜加长可旋转弯曲的器械部分缓解了矛盾。③气腹的压力维持。TU-LESS手术气腹压力的维持十分关键。器械在腹腔内远距离操作，受视野的局限、器械镜头相互间干扰等原因需不断调整器械和镜头的位置及更换器械的操作，均需要足够的安全操作空间，视野的局限使TU-LESS的操作不能像传统腔镜完整监察器械端部运动，增加了误损伤概率。应用超声刀可有效减少器械的更换、简化手术操作〔4〕，调整器械前先退镜，三Trocar间应有组织间隔以防漏气，适当增大负压压力排挤肠管，进入器械时向斜上方推进等。④术野的显露。困扰TU-LESS操作的一大障碍是术野暴露困难，直线型操作阻碍视野及照明、难以形成有效操作三角。采取反向操作、移动镜头、偏置视野等方法加以显露。近期Olympus EndoEye腹腔镜的出现可以有效缓解这一难题。⑤引流的放置。TU-LESS放置引流违背了引流管的放置原则，增加了引流管在腹腔内的距离，因而引流管易移位，不主张放置引流。但本文共留置引流35根，术后24～48 h拔除，均未引起异常，至于引流管的安全性还有待进一步检验。⑥中转手术。TU-LESS手术是高操作技巧、高操作风险的手术，术中出现解剖不清、严重粘连、操作困难、不易控制的出血、出现副损伤等情况下应果断中转为常规腹腔镜或开腹手术，对手术医师的操作技巧、临床经验和手术小组配合的默契程度要求较高。

1 Podolsky ER，Curcillo PG 2nd.Single port access(SPA)surgery a 24-month experience〔J〕.J Gastrointest Surg，2010;14(5):759-67.

2 周晓娜，张忠涛.经脐单孔腹腔镜外科技术应用现状和展望〔J〕.中国实用外科杂志，2009;29(1):42-3.

3 Canes D，Desai MM，Aron M，et al.Transumbilical single-port surgery:evolution and current status〔J〕.Eur Urol，2008;54(5):1020-9.

4 陈耿臻，文 军，邓宗毅，等.超声刀在经脐单孔腹腔镜手术中的应用价值［J/CD］.中华腔镜外科杂志:电子版，2010;3(3):251-3.

5 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.单孔腹腔镜技术专家共识〔J〕.中国实用外科杂志，2010;3(8):665-6.