铰链式外固定架结合开放手术治疗肘关节骨折术后僵硬的疗效

蔺利朋李铁1张健王丰岩刘光耀

(吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春130033)

关键词〔〕肘关节僵硬；铰链式外固定架；开放手术治疗

中图分类号〔〕R687.4+3〔文献标识码〕A〔

通讯作者：刘光耀(1971-)，男，主任医师，博士，博士后，硕士生导师，主要从事创伤骨科、骨与软组织肿瘤研究。

1吉林大学第一医院急诊外科

第一作者：蔺利朋(1984-)，男，在读硕士，主要从事四肢与关节疾病研究。

肘关节骨折患者术后容易出现关节僵硬强直的并发症。传统方式的肘关节松解术疗效达不到满意效果，在术后又由于患者依从性及其他原因导致肘关节得不到系统、有效地功能锻炼，导致术后的肘关节功能未能达到预期的满意程度。我院骨科对所有肘关节僵硬患者均取出原有内固定，尺神经游离前置，松解关节周围粘连，术后进行系统、有效地功能锻炼，同时依靠铰链式外固定架的独特功能，治疗效果均达到满意程度。

1资料和方法

1.1一般资料本组患者12例，均为单肘，其中男9例，女3例，平均年龄53岁；均有外伤骨折史，其中尺骨鹰嘴骨折术后5例，肱骨髁间骨折术后3例，肘关节脱位合并冠突骨折术后2例，桡骨小头骨折术后2例。患者均于肘关节内固定术后6个月以上来我院就诊。影像学检查12例患者均表现为明显异位骨化。

1.2术前评估术前详细询问外伤史、手术史及术后有无并发症。查体记录患者肘关节的活动度范围及检查尺神经有无卡压症状，检查术区的软组织条件；根据术前常规检查确认能否耐受手术；于术前3d常规提检肘关节正、侧位X线片及三维CT，以此评估肘关节骨性结构是否正常、异位骨化的严重程度、位置以及关节面的破坏程度等，排除骨病。

1.3方法

1.3.1放射治疗术前4h内患侧肘关节行单次的放射治疗,以预防肘关节异位骨化〔1〕。

1.3.2手术方法行全身麻醉，取仰卧位，于上臂近端上驱血带，术区消毒、铺巾，常规选择内外侧联合人路，若原手术切口为后路则选择原手术切口。外侧入路以肱骨外上髁前方1cm处为中心，紧贴肱骨外侧壁，自肱桡肌、桡侧腕长伸肌和肱三头肌之间牵开后暴露关节囊。行关节囊切开，暴露关节面，充分清除异位骨化组织，同时切除增生的疤痕组织。暴露前方冠状突及冠状窝，充分清除疤痕组织，恢复冠状窝的深度，减轻前方活动度的阻挡。术中根据前臂旋前、旋后活动度决定是否切开环状韧带。后内侧切口：常规暴露尺神经，锐性游离并前置，紧贴肱骨内侧缘剥离肱三头肌附着处，切开后关节囊，暴露尺骨鹰嘴及鹰嘴窝，充分清除窝内增生疤痕组织及后方的异位骨化，视情况行鹰嘴修整术，减轻关节伸直时后方阻挡。如选择后正中切口则需由切口向内外两侧进行较大范围的剥离，从两侧肌间隔进入肘关节，显露鹰嘴窝，充分清理增生的骨赘或异位骨化组织，对鹰嘴窝表面进行还原，彻底冲洗关节间隙，清除粘连组织，松解挛缩关节囊、韧带。游离并前置尺神经，彻底松解肘管支持带，使肘关节活动时不影响尺神经。应在肘关节被动屈曲下可以轻易达到伸直 0°和屈曲 130°时结束松解，松驱血带，严密止血，关闭伤口，放置负压引流管1枚，安装铰链式外固定支架，手术完毕。

1.4术后处理为预防肘关节周围异位骨化，术后给予每日口服吲哚美辛缓释胶囊75mg，持续4～6w〔2〕。同时应用选择性环氧化酶抑制剂塞来昔布缓解疼痛，也能帮助预防肘关节周围异位骨化的形成〔3〕。术后根据引流情况拔除引流管。根据客观身体条件开始行功能锻炼，铰链式外固定支架可以缩短肘关节术后制动时间，它在提供肘关节的稳定性的同时也能对关节间隙进行一定程度的牵开，为术后肘关节的功能锻炼打下了基础，同时也可以使患者术后可以马上进行系统、有效的关节功能锻炼，且不影响骨折与韧带的愈合〔4，5〕。术后6～8w去除外固定架。定期复查肘关节X线及外相。

1.5疗效评定及统计学处理术后定期随访，一般在14～24个月。主要评价肘关节功能，根据Mayo肘关节功能评分(MEPI)系统评价。使用SPSS17.0软件进行t检验。

2结果

12例患者均获得满意随访，随访时间 14～24个月(平均19个月)。术中7例采用外侧及后内侧联合切口，5例采用原手术切口，所有患者均实施肘关节松解术结合铰链式外固定架治疗，术后外固定架皮肤切口轻度感染1例，予以常规换药、抗感染治疗后伤口愈合良好。均未出现尺神经卡压症状，出现复发异位骨化1例，未影响肘关节活动范围，未做进一步处理，无肘关节不稳、骨折等并发症。其中优9例，良2例，可1例。

3讨论

Morrey〔6〕认为如果肘关节活动屈伸范围小于100°，无论僵硬于何种体位，均可造成肘关节严重功能障碍，影响日常工作和生活。常规肘关节松解术后，由于受到切口疼痛的影响和肌力的限制，难以进行早期的功能锻炼，常会导致术后肘关节再次僵硬〔7〕。一般来说肘关节活动功能弧为30°～130°，达到 100°的活动范围(ROM)即可满足日常生活的绝大部分需求〔8〕。通过术前放疗，术中行铰链式外固定架结合肘关节松解，术后进行系统、有效的关节功能锻炼结合口服药物治疗，解决了传统肘关节周围骨折术后患者面临的肘关节僵硬的难题，同时避免了对肘关节周围软组织及关节软骨的再损伤，术后并发症的发生率也明显减少，功能恢复较理想，为临床治疗肘关节僵硬开辟了新的方向。

4参考文献

1张敏，申文江，高献文，等.肘关节松解术前放射治疗预防异位骨化形成〔J〕.国际医学放射学杂志，2011;34(3)：215-8,260.

2朱仕文.吲哚美辛预防髋臼骨折术后异位骨化的临床研究〔J〕.中华创伤骨科杂志，2006;8(7):613-6.

3郝永强，干耀恺，朱振安.塞来昔布对骨科围术期镇痛的疗效评估〔J〕.中国矫形外科杂志，2007;7(2)：131-3.

4JupiterJB,RingD.Treatmentofunreducedelbowdislocationswithhingedexternalfixation〔J〕.JBoneJointSurg(Am),2002;84-A(9):1630-5.

5RuchDS,TriepelCR.Hingedelbowfixationforrecurrentinstabilityfollowingfracturedislocation〔J〕.Injury,2001;32(4):70-8.

6MorreyBF.Post-traumaticcontractureoftheelbow.Operativetreatment,includingdistractionarthroplasty〔J〕.JBoneJointSurgAm,1990;72(4):601-18.

7KingGJ,FaberKJ.Posttraumaticelbowstiffness〔J〕.OrthopClinNorth,2000;31(1):129-43.

8KohKH,LimTK,LeeHI,et al.Surgicalreleaseofelbowstiffnessafterinternalfixationofintercondylarfractureofthedistalhumerus〔J〕.JShoulderElbowSurg,2013;22(2):268-74.

〔2014-05-09修回〕

(编辑李相军/滕欣航)