·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

公共产品视角下精神残疾患者医疗保障中的政府责任

李立红，杨小丽，成晓娇，谌业维，孙亚梅，曾原琳

作者单位：400016 重庆市，重庆医科大学公共卫生与管理学院

通信作者：杨小丽，400016重庆市，重庆医科大学公共卫生与管理学院；E-mail：872463319@qq.com

【摘要】本文从公共产品理论角度分析了精神残疾患者医疗保障的公共产品属性和外部效应属性，对政府在精神残疾患者医疗保障中的责任进行重新审视，针对政府在精神残疾患者医疗保障制度设计上的缺陷、精神卫生服务投入上的不足以及社区精神卫生服务体系上的不健全等方面的责任缺失，科学地界定了政府的责任范围及责任程度。通过对精神残疾患者采取倾斜保护政策，优化医疗保障制度设计，加大政府精神卫生投入，完善社区精神卫生服务体系，从而提高精神卫生服务的供给及利用水平，最大限度满足精神残疾患者的精神卫生服务需求。

【关键词】公共产品；精神残疾人；医疗保障；政府责任

基金项目：重庆市社会科学联合会规划项目(2011YBSH039)

【中图分类号】R 197

收稿日期：(2015-06-13；修回日期：2015-10-25)

李立红，杨小丽，成晓娇，等.公共产品视角下精神残疾患者医疗保障中的政府责任[J].中国全科医学，2015，18(34)：4170-4173.[www.chinagp.net]

Li LH,Yang XL,Cheng XJ,et al.Governmental responsibilities in the medical security of mental disabilities from the perspective of public goods[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4170-4173.

Governmental Responsibilities in the Medical Security of Mental Disabilities From the Perspective of Public GoodsLILi-hong,YANGXiao-li,CHENGXiao-jiao,etal.PublicHealthandManagementCollegeofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China

Abstract【】The article analyzed the attributes and external effects of public goods in the medical security of mentally disabilities from the perspective of public goods theory and reexamined the governmental responsibilities in the medical security of mentally disabilities.By examining the problems of government in this aspect,including the deficiency in the design of medical security system for medical disabilities,insufficient investment in mental health service and imperfect mental health service system,we clearly and scientifically defined the scope and degree of governmental responsibilities.We suggest that the supply and utilization level of mental health services should be improved by means of protection policies inclined towards mental disabilities,optimized design of medical security system,increased investment in mental health and improved community mental health service system,so as to maximally satisfy the health service requirements of mental disabilities.

【Key words】Public goods;Mentally disabled persons;Medical security;Government responsibility

精神残疾是指各类精神障碍持续一年以上未痊愈，存在认知、情感和行为障碍，影响日常生活和活动参与的状况[1]。目前我国各类精神障碍患者已超过8 300万，精神疾病的高发病率与低治愈率导致精神残疾患者日益增多，疾病负担已跃居各类疾病排名的首位，占疾病总负担的20%[2]。根据WHO的推算，到2020年，中国神经精神疾病负担将占疾病总负担的1/4[3]。由于以家庭、血缘为依托的传统保障功能在逐渐弱化，精神残疾患者对医疗保障的需求日益凸显。本文从公共产品与政府责任的视角出发，结合精神残疾患者医疗保障的特点，分析政府在精神残疾患者医疗保障中应承担的责任以及现实中其责任缺失的表现，提出相应的解决措施。

1精神残疾患者医疗保障的公共产品属性及政府责任分析

1.1公共产品理论1954年美国著名经济学家萨缪尔森在《公共支出的纯粹理论》中将公共产品定义为：每一个人对这种产品的消费并不减少任何他人也对这种产品的消费[4]。这一描述成为经济学关于纯粹公共产品的经典定义。与私人产品相比，纯公共产品具备三个特性，即效用的不可分性、受益的非排他性和消费的非竞争性。准公共产品介于纯公共产品和私人产品之间，是指具有有限的非竞争性或非排他性的公共产品，如教育、医疗等都属于准公共产品。社会产品中，对于许多并不完全具备非竞争性和非排他性的公共产品都存在一定的外部效应。当生产者或消费者的行为对社会上其他成员带来有利或者不利的影响，且这种有利或不利的影响没有得到补偿或给予支付时，就产生了正外部性或负外部性。外部性是经济行为主体经济行为的外在影响，表现为私人成本与社会成本、私人收益与社会收益的不一致。当存在外部收益时，产出水平是由私人边际收益与私人边际成本曲线的交点决定的，这一产出量小于最佳产出量，最佳产出量是把社会上其他人获得的外部收益考虑在内的产出水平。如果私人边际收益小于私人边际成本，那么经济行为主体可能根本不会采取任何行动，尽管从社会的角度来讲这一行动是有利的。它的这一特性已成为社会或政府依据公益目标干预或校正市场失灵，承担公共产品供给的理论基础。

1.2医疗保障的公共产品特征医疗保障产品属性的界定与相应的医疗保障制度模式紧密联系。因此，对医疗保障产品属性的分析，首先需要明确医疗保障模式的类型。我国属于社会医疗保障模式，该模式是国家通过立法，按照强制性社会保险的原则和方法筹集、运用医疗保险资金，以保障人们公平地获得适宜的医疗卫生服务的一种医疗保障制度。依据此定义，可以得出医疗保障具有明显的排他性，未缴费者不能享受保险待遇，而在出现拥挤点之前，具有消费的非竞争性。按照萨缪尔森的界定，医疗保障是具有排他性和非竞争性的准公共产品。

1.3精神残疾患者医疗保障的外部效应医疗保障的准公共产品性质的定位决定了其具有外部效应的特征。精神残疾患者医疗保障的外部效应是由精神疾病的特殊性决定的。精神疾病的发病年龄早、发病率高、治愈率低，导致精神障碍患者致残率日益增高。精神残疾会给家庭和社会带来更为严重的负外部效应。首先，对家庭的影响。由于精神残疾患者心智紊乱，影响其日常生活和社会参与，导致患者无法通过工作获得所需收入；精神障碍疾病的特殊性需要患者长期甚至终生服药，其治疗成本远远大于一般性疾病，由于医疗保障制度的不完善大部分的医疗费用由家庭承担，家庭成员还要提供患者的生活所需；加之，长期看管和照料精神障碍患者，患者家庭成员在有效收入严重损失的同时还遭遇社会歧视，这些都给患者家庭成员带来了巨大的经济与精神压力。其次，对社会和谐稳定的影响。由于家庭监管责任过重，家庭成员没有足够的时间和精力，尤其是缺乏经济能力，难以承担起监护责任，以致近年来“精神障碍患者肇事”频发，这不仅危害公众利益，威胁公众安全，也严重影响到社会的和谐稳定。精神残疾的巨大负外部效应决定了精神残疾患者需要专项的医疗保障制度来为这一弱势群体在患病时提供最大限度的医疗服务帮助和照顾，使其不至于因缺钱而放弃治疗，保持疾病的稳定，提高生存质量，减轻患者家庭经济上和精神上的负担，减少乃至避免因精神失常而发生危害社会的行为，保护公众利益，促进社会和谐稳定，充分体现精神残疾医疗保障制度的正外部效应。

1.4精神残疾患者医疗保障中政府责任分析依据公共产品理论，产品属性的界定不同引发供给方式的不同，私人产品需要市场提供才有效，纯公共产品应由政府来主导，而作为准公共产品的医疗保障需要政府、市场与企业共同承担，但三者应如何担责，责任的边界如何界定却并没有达成共识。阿特金森和斯蒂格利茨指出，私人产品和纯公共产品只是产品的两种极端情况，如果把纯私人产品作为一极，把纯公共产品作为另一极，那么大量存在的不是纯公共产品和纯私人产品，而是处于两极之间的中间状态产品，即准公共产品。而基于前面对精神残疾医疗保障产品属性及正外部性的分析，精神残疾患者医疗保障准公共产品属性，使其所处的位置比一般医疗保障更接近纯公共产品的一极，政府在保障的投入重点上应根据排他性能力和外部性程度来进行安排，这决定了政府在提供精神残疾患者医疗保障中应是最大的责任主体。

2政府在精神残疾患者医疗保障中责任缺位的表现

2.1精神残疾患者医疗保障制度设计缺陷医疗保障制度中针对精神残疾患者的制度缺陷，直接影响到精神卫生服务的提供及利用。首先，现有的医疗保障制度力度不足，报销水平低，远不能满足精神残疾患者的实际需求。据统计，我国至少有5 600万各类精神障碍患者尚未接受过任何精神卫生服务；而在1 600万重性精神病患者中，仅20%到医院就诊，80%流散于社会之中；就诊的精神残疾患者中，94.5%康复治疗费用无法报销[5]。其次，医疗救助水平低，许多贫困的精神残疾患者甚至没有被纳入到医疗救助的范畴，研究发现有近73%的贫困精神残疾患者家庭未能获得医疗救助[5]；最后，目前国家基本药物目录中纳入的治疗精神障碍的药物种类过少，并且部分药物毒副作用很大。由于大多数精神残疾患者处于社会贫困阶层，对于基本药物治疗无效或毒副作用过大的患者而言，无力全部承担服用昂贵新型药物的治疗费用，多数患者不得已放弃治疗，继而导致精神残疾程度进一步加重。

2.2政府对精神卫生服务体系投入不足，制约了精神卫生专业机构的运行和发展目前，我国精神疾病正呈高发态势，与庞大的精神卫生需求形成鲜明对比的是政府投入过少，主要体现在宏观与微观两大方面：从宏观方面来讲，政府对精神卫生服务机构整体性投入严重不足，2010年卫生部门对精神卫生专业机构的财政补助拨款44.23亿元，占卫生部门财政拨款的2.65%，平均每所专科精神病院拨款673.21万元，财政拨款占医院总收入的比例为26.87%[6]。据测算，各级政府对精神卫生机构工资福利的补助必须达到医院总收入的70%，才能维持医院的正常运转[7]。在发达国家政府对精神卫生服务的投入占精神卫生机构总收入的比例始终维持在80%以上，而我国精神卫生专业机构普遍面临严重的负债压力，日常运行面临着巨大的困难。目前多数发达国家和地区都已将精神卫生纳入公共卫生预算，而我国仍旧没有将精神卫生列入公共卫生预算范围，对精神卫生投入缺乏量化标准。从微观方面来说，作为精神卫生服务医疗技术载体的医疗基础设施及人力资源严重不足，相关的精神卫生产品或服务远远滞后于人们的需求，这严重制约了精神卫生事业的发展。据《2009年中国卫生统计年鉴》统计表明，至2008 年底，我国精神病医疗机构仅598 家，精神病床位总数约171 752张，注册精神科医生17 910人。依此计算，全国平均精神科床位密度为每万人1.29张，平均每74 149人中有1位精神科医师，而美国平均每733人就有1位精神科专业医生，两者相差甚远[8]。

2.3社区精神卫生服务体系不健全，严重影响精神卫生服务的可及性精神残疾患者是弱势群体，除急性期住院治疗外，多数时间都生活在社区中，有效的社会支持体系、良好的社区康复环境将有助于患者的全面康复及疾病复发的减少。因此，建立完善的社区精神卫生服务体系是精神卫生工作的重点。社区精神卫生服务体系是一个综合性体系，兼有管理、治疗、护理、康复、监督等多项功能，若要实现这些功能就需要对社区精神卫生资源进行整合以优化社区精神卫生服务，这种整合性的服务需要精神科医生、护士、社工、治疗师、社区人员等多种专业人士共同合作。由于我国精神疾病患者人数众多，且近85%的精神病患者生活在社区，要满足其长期维持治疗及康复的需求，社区精神卫生服务起着重要作用。然而，我国目前社区精神卫生服务体系尚未建立或者极不完善，严重影响了精神卫生服务的可及性。这种不完善主要表现在两个方面：一是财政投入不足，提供社区精神卫生服务的相关硬件设施设备缺乏或陈旧。财政对社区精神卫生服务投入的缺位既是导致我国社区精神卫生服务可及性差、精神疾病就诊率低的主要原因，也是住院患者无法及时回归社区的重要因素。目前我国仍然维持传统的以精神病院为主体的精神疾病服务模式，在精神卫生投入总体不足的情况下，精神病专业机构的资金分配比例约占精神卫生筹资总额的3/4，而社区精神卫生的分配比例只占到精神卫生筹资总额的1/4，难以支持社区精神卫生服务体系的正常运行。而以美国、澳大利亚为代表的西方发达国家近些年来逐渐转型为以社区支持为主体的服务模式，在充足的精神卫生资金投入前提下，社区和精神病院的资金分配基本平衡。二是我国社区精神卫生专业人员匮乏、康复理念和技能落后。目前，社区精神卫生发展相对缓慢，工作条件较差、业务发展步履维艰，导致专业人员都不愿意到社区医疗机构工作，从事社区精神卫生服务的人员大都是兼职，缺乏经过培训的精神卫生专业人员，造成社区精神卫生服务难以有效开展。而国外提供社区精神卫生服务的治疗队伍都是由专业化的人员组成，例如，美国提供精神卫生服务的社区治疗队伍由临床精神科医生、临床心理学医生、躯体疾病治疗医生、社会工作者、精神科护士及其他辅助人员组成，专业化的队伍提供了连续性、规范化和专业性的服务，明显降低了复发率，减少了住院概率，患者每年在社区治疗的花费比住院治疗下降了近95%[9]。

3政府在精神残疾医疗保障中的责任定位

3.1优化医疗保障制度设计，贯彻倾斜保护政策，保证精神卫生服务的供给完善的医疗保障制度设计是提高精神残疾患者精神卫生服务利用率的前提。由于精神疾病患者这一群体的特点和疾病的特殊性，这就需要政府在现行的医疗保障体系下制定针对精神残疾患者的专项医疗保障制度，以达到政策性的倾斜，具体实施步骤可从以下几个方面着手：(1)提高精神残疾患者医疗保障的覆盖面。对精神残疾患者参加医疗保障采取强制性措施，贫困的精神病患者参加新农合或城镇居民医保的费用由政府代缴。(2)加大医疗保障力度，提高医疗费用的报销水平。对精神残疾患者个人自付比例设置限制，对于住院治疗，通过降低看病住院“门槛”，加大住院治疗的报销比例来减轻治疗负担；对其中特别困难的，一年内多次住院个人自付费用仍然负担较重的，可再向民政部门申请城乡医疗基金重点救助等保障措施。(3)增强临时性救助的效用，通过降低医疗救助人群的受助“门槛”，使得更多的贫困精神残疾患者能被纳入到医疗救助范围，以提高医疗救助的效用，结合专项的精神残疾患者医疗保险制度，保证制度的可持续性。(4)政府应科学设计基本药物目录，使精神残疾患者能获得价廉、有效和副作用小的药物治疗。通过对精神残疾患者的用药情况的深入调查，调整并扩大基本药物目录中精神类药物的种类和数量，对调整后基本药物目录中的精神类药物政府实行免费提供，最大限度地减轻患者及其家庭的医药负担，有利于精神疾病的控制和防止其复发。

3.2加大政府投入，提高精精神卫生服务的供给能力及利用水平精神残疾患者医疗保障的有效实施必然要以扩大国家投入并公平配置福利资源为前提。精神残疾患者医疗保障制度的发展需要政府承担起相应的财政责任，政府投入的路径：第一，在建立完善精神残疾患者医疗保障制度的基础上，建立针对精神卫生投入方面科学的财政预算制度。第二，明确中央政府与地方政府在精神卫生投入方面的财政责任。彻底改变政府对精神卫生财政投入责任模糊的状态。对精神卫生的投入，要随着国家GDP总量的增长而相应增长，实现中央财政对精神卫生的投入增长固定比例化和制度化。地方财政则要逐步实现财权、事权及精神卫生责任的统一。第三，政府发挥其主导作用，拓宽融资渠道，通过社会各界的资助、捐赠以及适时发行债券、福利彩票等方式多渠道筹措资金，引导社会资源投入到精神卫生工作之中。第四，优化资源配置的方式与结构，加大对精神卫生医疗机构的建设及精神卫生人力资源的培养。在精神卫生服务基础设施方面，合理规划和调配卫生资源，加快精神卫生服务体系的建设，不断缩小城乡之间、地区之间的差距。

3.3完善社区精神卫生服务体系，最大限度满足精神卫生服务需求完善的社区精神卫生服务体系是精神残疾患者管理和康复工作能够转移到社区的前提。目前，社区精神卫生防治网络的建设和人力资源的培养是完善社区精神卫生服务体系的重点。首先，政府要转变思想认识及服务理念，政府要由消极被动的行动者转换到积极的服务提供者和需求回应者的角色上来，坚持以人为本的指导思想，最大限度地满足精神残疾患者的卫生服务需求。其次，加大对社区精神卫生服务的投入力度，尤其是医疗设备、康复设施等的投入，并随着我国经济发展和卫生投入的增加，在提高精神卫生整体筹资水平的同时，还应将社区精神卫生作为公共卫生的优先投入领域。最后，加强对社区卫生人员精神卫生专业技术及康复理念的培养。由精神卫生专业机构承担社区精神卫生服务技术队伍的教学、培训任务，以定期的技术指导来协助社区人才队伍的培养，同时，针对目前紧缺的临床心理师及临床社工师，采取多渠道多层次的培训途径，并制订相应的准入和考评制度。参与精神卫生工作的基层非精神专业医护人员及非卫生系统人员也要接受与工作内容相适应的精神卫生培训及继续医学教育，加强对常见精神疾病的早期识别、有效处理，从而引导更多的精神疾病预防康复在社区，最大限度地满足精神残疾患者的精神卫生服务需要。

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(本文编辑：崔沙沙)