血管内超声(IVUS)检查致冠脉急性血栓形成1例

石磊赵学忠

(吉林大学第一医院心血管内科，吉林长春130021)

关键词〔〕血管内超声；冠脉急性血栓

中图分类号〔〕R543.3+1〔文献标识码〕A〔

通讯作者：赵学忠(1956-)，男，教授，博士生导师，主要从事冠心病的临床诊治与发病机制研究。

第一作者：石磊(1988-)，男，在读硕士，主要从事心内科疾病的临床研究。

1临床资料

患者，男，64岁，因间断胸骨后疼痛5年，加重3 d入院。该患者于5年前无明显原因及诱因间断出现胸骨后疼痛，呈烧灼感，持续约3~5 min，休息后缓解，未行任何治疗。此后上述症状反复出现，3 d前患者无明显诱因再次出现上述症状，性质同前，伴乏力、恶心，疼痛程度逐渐加重，持续时间较之前长。既往否认高血压、糖尿病病史，饮酒史，吸烟史30余年，约20支/d，未戒。常规心电图检查：V1~V4导联T波低平。心脏彩超未见异常。 根据症状、心电图、辅助检查初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅰ级。于2014年5月16日行冠脉造影检查，穿刺右侧桡动脉，置入6F动脉鞘，给肝素3 000单位。用冠状动脉造影导管行冠状动脉造影，示前降支(LAD)开口处偏心性狭窄约60%~70%，近段可见钙化影，中段可见心肌桥，前向血流血管内溶栓治疗试验分段(TIMI)3级，左主干(LM)、回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)未见明显狭窄。因LAD病变考虑为临界病变，与家属沟通后行血管内超声(IVUS)检查。追加肝素3 000单位。EBU 3.5 指引导管到位后，将BalanceM导丝送入LAD远端，沿导丝送入超声导管，将超声探头置于LAD远段，应用回撤系统以0.5 mm/s由远及近自动回撤探及病变，在超声导管回撤过程中，患者出现持续胸痛症状，性质、部位与平素发病时相同，同时超声显示：LAD开口狭窄最重处管腔横截面积4.17 mm2(1.99 mm/2.76 mm)，外弹力膜横截面积14.56 mm2(3.85 mm/4.45 mm)，斑块负荷71%，发现左主干LM远段、LAD根部可见浮动的血栓影，立即撤出超声探头后行冠脉造影示LM远端、LAD近端、LCX近端可见血栓影，LAD闭塞，立即将另一BalanceM导丝送入LCX远端保护，冠脉内注射替罗非班10 ml，经预扩张后于LM-LAD近段病变处以18atm植入3.5×18 mm EndeavorResolute支架一枚，交换LCX导丝后沿LCX导丝送入3.0×12 mm波科球囊置于LM-LCX近段，沿LAD导丝送入3.5×12 mm波科后扩张球囊置于LM-LAD近段，两球囊同时以10 atm对稳扩张，造影见支架贴壁良好，无残余狭窄，前向血流TIMI 3级。术后常规给予双联抗血小板聚集、替罗非班持续泵入、低分子肝素抗凝治疗，患者无胸痛症状发作，复查心电图、心脏彩超较术前未见明显差别，术后5 d后，患者出院。

2讨论

冠脉造影技术作为冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断的金标准本身具有局限性。IVUS显像技术评价血管壁病变，弥补了传统导管冠脉造影的不足，IVUS不仅可观察管腔形态，还可以观察管壁的结构或病变。IVUS目前已在临床上得到广泛的应用，尤其在冠脉疾病的介入诊断和治疗中成为重要的辅助手段。 IVUS检查是一种较为安全的操作，并发症的发生率很低，常见的并发症为冠脉痉挛，发生率约1%~3%，而冠脉夹层、急性闭塞发生率<0.5%〔1〕。另有文献报道，IVUS检查时严重并发症的发生在患者不同群体之间存在显著差异，不稳定型心绞痛、急性心肌梗死的患者行IVUS检查时发生并发症的概率明显高于稳定型心绞痛、无症状的患者，而进行冠脉介入治疗的患者在进行IVUS检查时并发症的发生率高于冠脉搭桥、心脏移植诊断性检查的患者〔2，3〕。该病例行IVUS检查时出现急性血栓导致冠脉闭塞的严重并发症在临床上实属罕见。考虑原因有以下几点：(1)超声导管损伤不稳定斑块，引起斑块破裂，造成急性血栓形成，但是经过对IVUS影像的分析发现病变处斑块为纤维斑块，纤维帽较厚，相对稳定，考虑不会轻易破裂。(2)超声导管直径较粗，刺激冠脉引起冠脉严重痉挛，使前向血流减慢，血液瘀滞，形成血栓，造成冠脉闭塞。(3)虽行IVUS检查前常规给予肝素3 000单位，仍不能除外肝素化不足引起的接触性血栓，但是限于技术原因未能及时行床头急检激活全血凝固时间(ACT)。发现该患者出现并发症后立即撤出超声导管，因IVUS检查示LAD开口处斑块负荷71%，最小管腔横截面积为4.17 mm2，结合患者典型心绞痛症状及心电图表现，立即给予植入支架治疗，术后病情平稳。在行IVUS检查时一定要规范操作，术前给予足够肝素抗凝预防接触性血栓形成，必要时监测ACT，在操作的过程中，由于IVUS导管有一定的直径，在冠脉狭窄严重时会阻塞冠脉加重或诱发心肌缺血，导管的刺激还可能诱发冠脉痉挛，影响测量的正确性。因此，在送入导管前需要在冠脉内注射硝酸甘油，检查过程中监测患者的动脉压力、心电图、症状等，如患者出现严重胸痛症状，应警惕不良事件的发生并及时处理。

3参考文献

1周玉杰，Hau WK，赵迎新，等.冠状动脉血管内超声的临床应用与实践〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008：8-9.

2Hausmann D，Erbel R，Alibelli-Chemarin MJ，etal.The safety of lntracoronary Ultrasound：a multicenter survey of 2207 examinations〔J〕.Circulation，1995；91(3)：623-30.

3Batkoff BW，Linker DT.Safety of intracoronary ultrasound：data from a multicenter European registry〔J〕.Cathet Cardiovasc Diagn,1996；38(3)：238-41.

〔2014-02-11修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)