陈春光 孙 宁*

（辽阳市中心医院神经外科，辽宁 辽阳 111000）

仅有脑内血肿颅内动脉瘤破裂的诊断与治疗

陈春光 孙 宁*

（辽阳市中心医院神经外科，辽宁 辽阳 111000）

目的总结CT上仅表现脑内血肿的破裂动脉瘤的临床特点，提高对颅内动脉瘤破裂出血的诊断水平，避免误诊的发生。方法对本院收治的5例该类患者影像学特点、治疗方法和预后进行回顾性总结。结果2例术前误诊为高血压脑出血，1例误诊为脑血管畸形，3例痊愈出院，1例肢体瘫，1例植物生存。结论CT上仅表现为脑内血肿的动脉瘤破裂易误诊，对临近蛛网膜下腔附近的脑内出血术前及术中要提高警惕，条件允许术前行CTA检查。

颅内动脉瘤；脑内血肿；蛛网膜下腔出血；诊断；治疗

颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，多突发起病，CT多表现为蛛网膜下腔出血，少数也可以合并有邻近脑叶的脑内血肿和脑室内血肿，但仅表现为脑内血肿则非常少见，容易造成误诊。笔者回顾分析2012年1月至2013年12月本院收治5例该类患者临床资料，对相关问题进行总结，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组病例选择2012年1月至2013年12月在本院收治的患者共5例，其中男3例，女2例，年龄41～73岁。高血压病史3例，均为突发起病，发病至入院时间为1～48 h，入院时嗜睡1例，昏迷伴一侧瞳孔散大、光反射消失者3例，双侧瞳孔散大1例。均无颈强阳性体征。

1.2 影像学检查：5例术前均行CT检查，首次CT检查时间为发病后1～48 h，2例仅有颞叶血肿，2例仅有额叶内血肿，1例额内血肿破入脑室，出血量40 mL以上4例，1例术前行CTA检查。

1.3 治疗方法：本组4例入院时因血肿量大，均在急诊全麻下行开颅血肿清除术，在清除血肿后探查周围血管，发现动脉瘤并给予夹闭，1例因出血量较少，术前行CTA检查明确诊断为大脑中动脉瘤，直接手术动脉瘤夹闭术。采用扩大翼点入路2例，冠瓣入3例。4例因术中脑压较高给予行气管切开及去骨瓣减压术，术后常规抗炎、抗血管痉挛等对症治疗。1例术后1个月出现脑积水，给予行脑室-腹腔分流术。

2 结 果

术中确诊大脑中动脉瘤2例，前交通动脉瘤2例，大脑前动脉瘤A2段动脉瘤1例，术后15～50 d出院，出院3个月随访3例痊愈，1例遗留一侧肢体偏瘫，1例植物生存，无死亡病例。

3 讨 论

颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，特点是发病突然，剧烈头痛，颈部强直，严重者可昏迷。CT扫描上最多见表现为蛛网膜下腔出血，约15%患者也可以合并有邻近脑叶内血肿，但无蛛网膜下腔出仅有脑内血肿者则非常少见[1]。查阅相关文献均为个案报道，因发病急，病情进展迅速，入院时多数昏迷，需急诊手术治疗，在临床症状与影像学检查上又易与高血压脑出血及血管畸形破裂出血相混淆，常导致临床误诊的发生，冯巍[2]有6例动脉瘤破裂误诊为高血压脑出血，3例术后死亡。

本组5例患者2例术前误诊为高血压脑出血，1例误诊为脑血管畸形，现回顾分析该类患者，仔细研究CT的特点，大脑中动脉瘤破裂所致血肿位于侧裂池岛叶附近，前交通动脉瘤破裂血肿位于纵裂直回附近，可破入脑室形成脑室铸型，血肿均位于蛛网膜下腔附近，与蛛网膜下腔关系密切，这些表现还是与高血压脑出血位于基底节内囊区有所不同，分析其形成原因可能与动脉瘤位置尤其是瘤顶的破口位置决定了出血是破入蛛网膜下腔还是脑实质内的主要因素，本组病例在手术中发现动脉瘤瘤顶均指向脑叶内，对于为何仅有脑内血肿而无蛛网膜下腔出血，梁玉敏[3]分析与首次CT扫描时间也有一定关系，CT发现蛛网膜下腔出血的敏感性分别是，出血当天91%，第2天为84%，第3天为79%，随着时间延长，其敏感性逐渐降低，出血1周后为50%，2周后为30%，急性期仅为少量SAH，加上脑脊液循环的稀释作用，可能是首次CT扫描上不能显示蛛网膜下腔出血的原因，本文1例患者发病2 d才来院就诊，不排除这种可能。

在今后的工作中，遇到以脑血管意外表现起病者，即使在首次CT上仅表现为颞叶或额叶脑内血肿而无蛛网膜下腔出血患者，在考虑高血压性和血管畸形出血可能外，还应考虑有动脉瘤破裂的可能，尤其是位于半球间裂、脑池的蛛网膜下腔附近的额、颞叶血肿，更应该高度怀疑动脉瘤破裂可能[4]，如条件允许，尽可能完善CTA等血管检查，避免给手术造成被动，本文1例患者误诊高血压脑出血，拟行钻孔引流，因不排除动脉瘤破裂可能给予行CTA检查，最终明确大脑中动脉破裂，避免一起医疗事故发生。

动脉瘤破裂致脑内血肿患者起病急、出血量大、病情发展快且凶险，可迅速转入昏迷并脑疝形成，急诊手术是改善预后的唯一选择，手术成功的关键在于手术前的充分准备与术中的有效处置。手术前应充分向其家属交代病情，考虑动脉瘤破裂可能，病情凶险，得到家属认同，术前应常规备好动脉瘤夹及临时阻断夹，备血，以免术中发生无法控制的大出血。手术切口尽量大，为去骨瓣减压做好充分准备，在打开硬膜前先用脑穿针缓慢抽出部分血肿，待硬膜张力下降后迅速打开硬膜，皮层造瘘，进入血肿腔清除血肿，较硬血肿给予保留，然后分离侧裂，探查动脉，如脑压仍高，分离侧裂困难，行额角脑室穿刺释放脑脊液，进一步降低脑压，沿蝶骨嵴进入颅底显露并开放视交叉池和颈内动脉池，充分释放颅底脑脊液，进一步降低颅内压，暴露颈内动脉，明确解剖关系，临时阻断相应动脉再分离动脉瘤部位，按常规方法操作，夹闭动脉瘤，夹闭后再次清除血肿，但对于侧裂区内的血肿清除要慎重，容易导致大脑中动脉远端分支闭塞，引起相应的功能障碍。由于是逐步分次清除血肿，同时解决了脑压剧烈变化导致动脉瘤术中破裂及因脑压高导致暴露和分离动脉瘤困难两个问题，术中无动脉瘤再次破裂发生。去除骨瓣减压有助于改善脑组织血流灌注，促进患者神经功能恢复[5]本组病例CT示血肿量大，脑损伤重，考虑术后可能会发生严重脑水肿，为使颅高压造成的继发性脑损害减少到最低程度，术中4例行去骨瓣减压术，取得较好效果。为此我们的经验是对于动脉瘤破裂合并颅内血肿，尤其是脑疝早期患者，越早手术越能减轻脑损伤，恢复越好，本组植物生存病例均为老年及双侧瞳孔散大患者，故对于此类患者行手术治疗应慎重考虑。

[1]Thai QA,Raza SM,Pradilla G,et al.Aneurysmal rupture without subarachnoid hemorrhage: case series and literature review [J]. Neurosurgery,2005,57(2):225–229.

[2]冯巍,罗毅男,张扬,等.动脉瘤破裂误诊为脑出血6例临床分析[J].吉林医学2007,28(1):61-63.

[3]梁玉敏,潘耀华,殷玉华,等.无蛛网膜下腔出血的大脑中动脉动脉瘤破裂[J].国际外科学杂志,2007,34(4):226-229.

[4]谢正兴,王存祖,吴旻,等.仅表现为脑内血肿的破裂动脉瘤的诊断和治疗[J].临床神经外科杂志,2012,9(5):305-306.

[5]D’Ambrosio AL,Sughrue ME,Yorgason JG,et a1.Decompressive hemicraniectomy for poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients with associated intracerebral hemorrhage: clinical outcome and quality of life assessment[J].Neuro Surg,2005,56(1):19-20.

[6]Kang SD.Emergent clipping without prophylactic decompressive craniectomy in patients with a large aneurysmal intracerebral hematoma[J]. J Korean Neurosurg Soc,2008,44(5):353-357.

R739.41

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1671-8194（2015）04-0106-02

*通讯作者