单联喆，苏庆民

《伤寒论》阴阳观的临床辨证思维

单联喆1，苏庆民2

(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700; 2.中国中医科学院中医药发展研究中心，北京 100700)

阴阳观是《伤寒论》辨证的基本思想，故据此探讨《伤寒论》的临床思维。阴阳通过脉象定位，寸脉分经以候阳;阳者气之统，尺脉分经以候阴，阴者血之注。由于阴阳失和引起全身气血分布的变化，形成表里寒热虚实的不同证候。因此治疗上通过先表后里、先里后表、表里兼治、和解表里等治则调整气血分配，最终达到阴阳自和的治疗目的，体现了内经“察色按脉先别阴阳”、“和于阴阳”的诊治思想，只有掌握阴阳的内涵和阴阳引起寒热虚实的气血变化，才能真正理解《伤寒论》的临床思维。

《伤寒论》;阴阳;气血;表里治则;临床思维

阴阳观是《伤寒论》辨证的基本思想。对于阴阳的认识，大多从西方辩证法角度解释，认为阴阳即“矛盾的对立统一”，是哲学的说理工具，这种认识是不确切的。《黄帝内经》、《伤寒论》是从古代宇宙观出发来认识人体的阴阳观，阴阳具有物质内涵，可以度量，阴阳相互作用呈现多种关系。只有理解阴阳失和引起的气血变化表现出寒热虚实的证候，才能把握《伤寒论》的理论精髓和临床思维。

1 阴阳与气血

《桂林古本伤寒论》中详细阐述了阴阳定位与气血的关系:“师曰:脉分寸关尺，寸脉分经以候阳，阳者气之统也;尺脉分经以候阴，阴者血之注也;故曰阴阳。关上阴阳交界，应气血升降，分经以候中州之气。(《桂林古本伤寒论·平脉法》)”气的产生与心肺的功能相关，血的产生与脾胃有关。“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”(《灵枢·决气》)，由脾胃吸收食物精微物质生成血(营血)。气血运化全身，将上下(三焦)、表里(包括半表半里)连为一体，阴阳运动通过气血在全身的循行表现出来。

“问曰:脉何以知气血脏腑之诊也?师曰:脉乃气血先见。气血有盛衰，脏腑有偏胜。气血俱盛，脉阴阳俱盛;气血俱衰，脉阴阳俱衰。气独胜者，则脉强;血独盛者，则脉滑。气偏衰者，则脉微;血偏衰者，则脉涩。气血和者，则脉缓;气血平者，则脉平;气血乱者，则脉乱;气血脱者，则脉绝;阳迫气血，则脉数;阴阻气血，则脉迟。若感于邪，气血扰动，脉随变化，变化无穷，气血使之。病变百端，本原别之。欲知病源，当凭脉变;欲知病变，先揣其本，本之不齐，在人体躬。相体以诊，病无遁情［1］(《桂林古本伤寒论·平脉法》)。”脉象反映了气血盛衰的状态:如气血俱盛、气血俱衰，气独胜、血独盛，气偏衰、血偏衰，气血和、气血平，气血乱、气血脱，阳迫气血等。通过诊脉测知气血脏腑的情况。

阴阳通过上下表里气血变化来反映，表现出寒热虚实的各种症状。阴阳以寒热为进退，阳盛则热，阴盛则寒。如《伤寒论》第342条:“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。”第269条:“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。”除“发热”“恶寒”外，还有“寒湿在里(第258条)”、“瘀热在里(第262条)”、“以其藏有寒当温之(第277条)”“热则消谷喜饥、协热便脓血(第257条)”“其人内有久寒(第352条)”等，这些寒热的概念都是疾病本质非言证候。而寒热本质的得出是辨析思考，脉证相合时容易确定，而脉证不合时需要仔细辨析。“脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之(第208条)”。此条阳病现阴脉，大承气汤的热实证表现出迟脉的假象。“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也(第122条)”。此为阴病有阳脉，胃中虚冷却表现出数脉客热的假象。

关于虚实的概念。虚，空虚，物质缺乏，而实则指充实，实有其物。“结胸热实”(第135条)、“胸中实不可下”(第324条)，如果无物怎么可以用“下”法?“所谓“阴平阳秘”，有形之质以“平”为度，物质能量积聚过多表现为“实”，过少表现为“虚”。

仔细辨析可以看出，《伤寒论》中寒热虚实都是非常具体的概念，所指为疾病本质，并非证候的含义，本质是现象之综合分析后的最终判定，所以《伤寒论》的概念无浮辞、无歧义。而后世之说，证候现象与证型本质不分、概念不清晰，导致辨证的混乱。

寒热虚实反映了阴阳的相互作用有4种情况。“发汗后恶寒者，虚故也;不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤”。第104条:“潮热者，实也。”第282条:“下焦虚有寒，不能制水。”热实为阴阳俱盛，寒虚为阴阳俱衰。“虚羸少气、气逆欲吐”的竹叶石膏汤证为虚证，但阴液匮乏，阳胜则热，以热为本质;“发热、脉沉紧、胁下痛”的大黄附子汤，为实证，阴胜则寒，以寒为本质。所以寒热是整体的。再看第7条:“发热恶寒者，发于阳也;无热恶寒者，发于阴也”，应是张仲景辨别阴阳的总纲。所以《伤寒论》的辨证，以表里寒热虚实来测阴阳之消长进退，把握整体的动态变化。

2 表里治则调整气血分配

气血理论是中医整体思维的核心思想。在《伤寒论》中，病可汗不可汗、可下不可下等都是测度了整体气血的变化，才能给出全面准确的治疗。调整气血是中医治疗的根本法则，只有气血充盈、分布均衡，阴阳才能协调，机体的自愈机能才能发挥出来。而表里先后的治疗顺序，为历代医家所重视。

2.1 先表后里

第36条:“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”太阳与阳明合病，其证出现发热、恶寒、无汗、喘而胸满，虽可能有大便秘结之里证，但此时以表证为主，风寒外束、肺气被阻为疾病的主要矛盾，所以先宜麻黄汤解表，得汗之后表邪外解，诸证自除，若表解后大便不通再给予润肠通便。第164条:“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞。当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”此条痞证兼表，而痞并不是危重证，不需急救其里，因此先解其表再治其痞。

在气血充沛的情况下，脉浮说明气血亢盛于表，脉沉说明气血偏于里。或汗或下都使气血分布相对均衡，使机体内环境处于稳态。第93条:“太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也，里未合，然后复下之。”通过治疗病人汗出、泻下，使其表里气血调和，即是阴阳妙用之道。

2.2 先里后表

第49条:“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”第50条:“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以荣气不足，血少故也。”发汗亡阳，使表里俱虚，“血汗同源”，因尺中脉微、尺中迟，都是“荣气不足、血少”(血容量不足)的表现，这样的情况下发汗解表，就会出现阴阳气并竭的情况。第62条:“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”用桂枝新加汤，方中用人参芍药生姜加强里部气血运化之源而祛除表邪。

许叔微治伤寒1例，即是采用先实里后解表的方法。“发热，头疼，烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。予曰:虽属麻黄证，而尺迟弱。仲景曰:尺中迟者，荣气不足，血气微少，未可发汗。”予于建中汤加当归、黄芪令饮。翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。予忍之，但只用建中调荣而已。至五日尺部方应，遂投麻黄汤。啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡已得汗矣。”许叔微强调表里治疗先后次序的重要性:“医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。”

还有温里然后发表的情况。第91条:”伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里;后身疼痛，清便自调者，急当救表。”第372条:“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”病人里虚寒，见下利清谷、腹胀满等症，风寒又凝滞经络而身疼痛，若解表去寒必伤里阳，故先温阳救里，待阳气恢复再发汗解表。

许叔微提出:“伤寒不拘阴证阳证，阴毒阳毒。要之真气强壮者易治，真气不守，受邪才重，便有必死之道。何也，阳证宜下，真气弱，则下之便脱。阴证宜温，真阴弱，温之则客热便生。故医者难于用药。非病不可治也。主本无力也。［2］”病情达到真阴真阳俱弱的程度，医者难以用药，病难治愈。

第29条:“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草于姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”从此条可以很明晰地看出表里缓急的治疗层次，本是芍药甘草汤证误认为桂枝汤证，结果伤胃阳，导致厥逆、咽中干、烦躁吐逆。误治后以扶阳为第一位，然后治疗脚挛急一症，最后用调胃承气汤处理甘草干姜汤所致胃热伤阴的问题。

2.3 表里兼治

表里兼治在《伤寒论》中有桂枝加厚朴杏子汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、厚朴七物汤证、葛根芩连汤证和葛根加半夏汤证。葛根芩连汤属于表邪内陷的情况，所以引热出表;大青龙汤是表寒兼里热烦躁证，小青龙汤是表寒兼里寒饮的情况。《金匮要略》中的厚朴七物汤是桂枝汤与小承气汤的合方，可以治消化道疾病以及心血管病，为表寒与里实的合并症。由于表里同病成为一体，单治表或单治里都无法解决，因此必须表里同治。

2.4 和解表里

半表半里在躯壳之里、肠胃之外。邪结半表半里，既影响及表而出现表证，又可影响及里而出现里证，发汗、吐下都不能解决问题，只有用小柴胡汤和解。如第379条:“呕而发热者，小柴胡汤主之。”发热是邪连于表，呕是邪迫于里。在外感热病中，只要“呕而发热”就是邪结于半表半里，外连于表，内迫于胃，宜和解之。《伤寒论》中，只要邪入半表半里的任何部位，如邪结胁下、热入血室等，都是以小柴胡汤和治之。“胸为阳，腹为阴”，小柴胡汤能够沟通上下表里、协调阴阳，使“上焦得通、津液得下，身濈然汗出而解”，有发汗、利小便、通大便、协调全身的作用。还有柴胡剂的合并证柴胡桂枝汤证(半表半里合并表证)、柴胡桂枝干姜汤证(半表半里合并太阴里寒证)、大柴胡汤证和小柴胡加芒硝汤证(半表半里合并阳明里实证)。

2.5 表里寒热的假象

要注意的是阳盛格阴、阴盛格阳的情况，如第219条白虎汤证:“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”由于邪热炽盛，遏伏于内，阳不外达，肌肤不得阳气温煦而致手足逆冷，其冷是假象，热是本质，实为热极似阴。第225条:“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”阳虚寒盛，寒气内结，格阳于外而致表热，必须急以四逆汤温阳散寒，阳复寒散，表里阳气相通而无格拒之势，则表热自除。

气血在体内周而复始的循环，水漏下两刻，绕周身一圈。在机体中，谁也不能给气血划界限，此刻是体表之血，彼刻就是胃肠之血。如果内脏血液过度集中，外周血就少。所以，通过补充化源、调配气血的分布，解决阴阳相和的问题，这就是表里先后治疗的根本道理。

3 阴阳相和的治疗宗旨

第58条:“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”这条是《伤寒论》治疗的总纲，不论阳多阴少、阴多阳少，总以“阴阳相和”为目的。第93条:“太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。”第49条:“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”除此还有桂枝加附子汤治“发汗漏不止”，阳虚津脱用附子扶阳固表;炙甘草汤证用桂枝与诸类滋阴养血药相合，也取其阳生阴长之意。四逆汤类选用附子、干姜大辛大热回阳之品，在阴阳俱损的情况下，以顾护阳气为主，因为“有形之阴难以速生，无形之气所当急固”。《伤寒论》始终围绕阴阳相和的宗旨进行治疗。

总之，《伤寒论》贯穿了内经“察色按脉、先别阴阳”、“和于阴阳”的诊治思想，只有深入理解阴阳的内涵，以及寒热虚实体现的气血阴阳变化，才能真正理解《伤寒论》的临床思维。

［1］张仲景.桂林古本伤寒杂病论［M］.北京:学苑出版社，2015.

［2］刘景超，李具双.许叔微医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，2006:58.

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:1006-3250(2015)11-1342-02

2015-04-11

单联喆(1974-)，女，山西霍州人，主治医师，医学博士，从事整体医学方法论的临床与研究。