樊尚荣

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2015年美国疾病控制中心性传播疾病诊断和治疗指南更新内容和解读(续完)

樊尚荣

性传播疾病;美国疾病控制中心;诊断;治疗;指南

樊尚荣.2015年美国疾病控制中心性传播疾病诊断和治疗指南更新内容和解读(续完)［J］．中国全科医学，2015，18(30):3641－3643.［www.chinagp.net］

Fan SR.Content and interpretation of 2015 updated CDC guideline for the diagnosis and treatment of sexually transmitted diseases［J］．Chinese General Practice，2015，18(30):3641－3643.

【编者按】性传播疾病的流行对人类健康和社会发展构成了严重威胁，其有效防治是各个国家共同面临的难题。统一、规范的诊断和治疗指南将对性传播疾病的防治起到关键性作用。2015年6月，美国疾病控制中心在《Morbidity and Mortality Weekly Report》上刊登了2015版性传播疾病诊断和治疗指南，对阴道感染、盆腔炎、淋病、沙眼衣原体感染等多个性传播疾病的诊断和治疗指南进行了更新和完善，这对性传播疾病的进一步防治具有重要意义，同时对我国性传播疾病的诊断和治疗也具有重大参考意义。为此，本刊第一时间邀请北京大学深圳医院樊尚荣教授对其进行了翻译和解读。本刊2015年第18卷第25～29期，连续刊登阴道感染、淋病、沙眼衣原体感染、生殖器疱疹、梅毒、盆腔炎、人乳头瘤病毒感染、性侵犯/虐待受害者性传播疾病的诊断和治疗指南，本期总结2015年性传播疾病诊断和治疗指南的更新内容，解读指南更新的要点，为临床医生的运用提供依据。

性传播疾病(STD)已成为临床常见疾病，不恰当的诊断和治疗，除可造成STD并发症或发生后遗症外，还可引起耐药病原体增多，使治疗更加困难。美国疾病控制中心(CDC)从1985年起发表STD治疗指南，2015－06－05 CDC发布2015版性传播疾病诊断和治疗指南［1］。新指南较前一次2010年发布的指南［2］有较多更新，本文主要介绍和解读指南的更新内容。

1 滴虫病、细菌性阴道病和外阴阴道念珠菌病(VVC)

1.1 滴虫病显微镜检查阴道分泌物悬液观察阴道毛

滴虫是当前最常用来诊断滴虫病的方法，灵敏度51%～65%。新指南推荐核酸扩增检测(NAAT)诊断滴虫病，可用于检测阴道、宫颈、尿液标本，灵敏度95.3%～100.0%，特异度95.2%～100.0%。NAAT可作为诊断滴虫病的金标准。推荐滴虫病患者也需检测包括人类免疫缺陷病毒(HIV)的其他STD。HIV感染患者常规筛查阴道毛滴虫。

持续性或复发性滴虫病大多因性伴侣未治疗导致再次感染或因出现耐药导致治疗失败。如果不是再次感染，不推荐应用单剂量疗法治疗复发性滴虫病。如果甲硝唑2 g治疗失败，除外再感染后，可选用甲硝唑500 mg，口服，2次/d，共7 d。如果再次失败可以每日口服甲硝唑或替硝唑2 g，共7 d。如果数周替硝唑一周疗法仍然失败，并除外再次感染或依从性差者，给予甲硝唑及替硝唑药物敏感试验后，给予替硝唑2～3 g，1次/d，共14 d，同时阴道内放替硝唑。对甲硝唑过敏患者可使用甲硝唑脱敏法治疗。在治疗完成后2周应用NAAT评价疗效。没有足够证据支持需要复查男性性伴侣。HIV感染孕妇首次产检需要筛查和治疗滴虫病。在治疗后3个月内复查。哺乳期口服替硝唑后开始哺乳时间由原来推迟3 d改为推迟12～24 h。

1.2 细菌性阴道病所有细菌性阴道病患者检查HIV和其他STD。细菌性阴道病治疗的替代方案:替硝唑2 g，口服，1次/d，疗程由3 d改为2 d。妊娠合并细菌性阴道病患者口服治疗有症状细菌性阴道病的疗效和预防不良妊娠结局并不优于局部治疗，对有症状患者可选择与非孕妇相同的治疗。克林霉素用于孕妇是安全的，不会增加不良妊娠结局。哺乳期给予2 g甲硝唑时推荐推迟哺乳12～24 h，小于2 g可以哺乳。HIV感染患者细菌性阴道病的治疗与非HIV感染患者相同。

1.3 VVC对单纯型VVC新指南未再推荐2%布康唑膏(5 g)和制霉菌素阴道用药。妊娠期VVC推荐用局部唑类药物一周疗法治疗。删除了“几种常用的局部唑类抗真菌药物均可在整个妊娠期应用，口服抗念珠菌药物不用于治疗妊娠期急性VVC”。尚无证据支持需要对复发性VVC患者性伴侣进行治疗。50%非白念珠菌培养阳性的VVC患者症状轻微或无症状，治疗也很困难，对于这类患者，临床医师应排除其他可能引起阴道症状的病因。提示，治疗非白念珠菌培养阳性VVC的目标不是根除念珠菌，如果患者症状消失，可以停止治疗。注意发现和治疗引起阴道症状的病因。

2 人乳头瘤病毒(HPV)感染、生殖器疣和生殖器疱疹

2.1 HPV感染高危型HPV可导致宫颈癌，通过高危型HPV检测可筛查宫颈癌和癌前病变。不推荐宫颈HPV检测筛查宫颈癌的年龄由原来的小于20岁改为小于25岁，新增了口腔或者肛门病变样本筛查。不推荐应用HPV检测诊断生殖器疣或STD。不推荐对HPV感染女性的男性性伴侣筛查HPV。HPV筛查指征删除了“正接受治疗的低度鳞状上皮内病变患者”。HIV感染青少年HPV筛查指南与成年人不同。新指南规范了宫颈癌筛查标准，建议21～29岁女性每3年进行1次宫颈细胞学筛查;30～65岁女性每3年进行1次宫颈细胞学筛查或每5年进行1次宫颈细胞学筛查加HPV筛查。

2.2 生殖器疣生殖器疣病理检查的适应证:(1)未确诊时;(2)损伤无法对应标准疗法;(3)治疗过程中疾病恶化;(4)病变不典型;(5)患者合并免疫性疾病;(6)疣在醋酸试验中不着色、硬结、固定、出血和溃疡。其中第(4)～(6)项在新指南中删除。生殖器疣治疗替代方案增加了3.75%咪喹莫特和二氯醋酸。具体用法:3.75%咪喹莫特霜，每天睡前使用;二氯醋酸与三氯醋酸治疗方法相同，均为局部涂药，1次/周;10%～25%足叶草脂安息香酊由原来的常规医生治疗改为替代疗法。删除了病灶内注射干扰素、光能疗法及局部西多福韦疗法。

疫苗使用方面增加了四价疫苗和九价疫苗接种推荐，对11～12岁男孩常规注射，也可从9岁开始接种。13～21岁男性中，未接种过疫苗或未进行完整疫苗接种者应接种疫苗。对于免疫功能不全的男性或是男同性恋者，从来未接种过疫苗的个体接种疫苗可以超过26岁。年龄＞26岁男性和女性均不适合接种。如果疫苗注射计划中断，疫苗注射无需从头开始。如果注射是在第一疗程后中断，第二疗程的注射必须尽快开始，而且要在24周后开始第二疗程的免疫，中间至少间隔12周才可进行第三疗程的免疫。

2.3 生殖器疱疹生殖器疱疹由人单纯疱疹病毒(HSV)感染引起。不再推荐复发性生殖器疱疹发作期阿昔洛韦800 mg，口服，3次/d，共2 d方案。HSV感染性脑炎需要静脉抗病毒治疗21 d。耐阿昔洛韦的患者应用膦甲酸剂量改为40～80 mg/kg。合并HIV感染人群进行抑制性抗病毒治疗并未降低HIV和HSV－2传播给易感性伴侣带来的风险。在妊娠合并生殖器疱疹中增加了复发性生殖器疱疹的推荐方案，包括:阿昔洛韦400 mg，口服，3次/d;伐昔洛韦500 mg，口服，2次/d。推荐在妊娠36周开始治疗。

3 淋病、沙眼衣原体(CT)感染、生殖支原体(MG)感染和盆腔炎

3.1 淋病在单纯性子宫颈、尿道和直肠淋病奈瑟菌(NG)感染推荐方案中，删除了头孢克肟400 mg，单次顿服。针对CT感染的所有联合用药方案中，均改为阿奇霉素1 g单次顿服，删除了多西环素100 mg，口服，2次/d，连用7 d方案。对头孢菌素过敏的淋病患者选用吉米沙星320 mg加阿奇霉素2 g单次顿服;或庆大霉素240 mg单次肌肉注射加阿奇霉素2 g单次顿服治疗。对阿奇霉素过敏者，针对CT，联合应用多西环素治疗。淋病治疗替代方案中的口服头孢泊肟酯改为头孢克肟加阿奇霉素。大观霉素用于治疗不耐受头孢菌素患者，对单纯性子宫颈、尿道和直肠NG感染的治愈率高，对咽部NG感染疗效差。多西环素缓释片200 mg，口服，1次/d，7 d，疗效与多西环素100 mg，口服，2次/d，7 d相似，有望成为治疗CT感染的替代方案。妊娠期NG感染推荐头孢曲松钠250 mg，单次肌肉注射加阿奇霉素1 g，单次顿服。

3.2 CT感染对CT感染患者，在标准治疗方案治疗后，无需在完成治疗后3～4周评价疗效，建议在完成治疗后3个月内复查CT。妊娠期CT感染治疗中，将推荐方案中的阿莫西林治疗方案更改为替代方案。对所有CT阳性的孕妇在治疗完成3～4周后复查评价疗效，同时在3个月内复查CT。治疗新生儿CT眼炎和肺炎的推荐方案中增加了阿奇霉素。儿童CT感染必须在治疗2周后通过培养确定疗效。

3.3 MG感染MG在非淋菌性尿道炎中检出率为15%～20%，在非衣原体尿道炎中检出率为20%～25%，在持续性或复发性尿道炎中检出率达30%。MG在宫颈炎中检出率为10%～30%，在盆腔炎中的平均检出率为10%。主要通过NAAT诊断。治疗药物包括阿奇霉素、多西环素和莫西沙星，疗程根据疾病种类确定，治疗盆腔炎的疗程为14 d。

可能再感染患者在治疗后重复检测是新指南提出的概念，推荐对诊断为CT感染、淋病和滴虫病患者在治疗后数月进行重复检测，这样可以减少人群中相关疾病的感染率。CT感染、淋病和滴虫病患者在治疗3个月后重复检测，对根据血清学方法诊断的梅毒患者追踪血清学改变。

3.4 盆腔炎CT感染和NG感染所致的盆腔炎的比例有所下降，MG感染在盆腔炎发病中起一定作用，常引起轻度盆腔炎。对亚临床盆腔炎注射抗生素治疗的时间至少为48 h。存在输卵管、卵巢脓肿的患者，克林霉素相对多西环素，其对厌氧菌的抑制程度更高，应持续使用克林霉素。应用多西环素加甲硝唑或多西环素加克林霉素比单纯应用多西环素对治疗厌氧菌感染更优越。CT感染或NG感染阳性患者在治疗后3个月必须复查CT或NG。如果随访不可靠，在治疗后的1～12个月内无论患者何时就诊均应复查CT或NG。应用宫内节育器(IUD)避孕患者发生盆腔炎时无需取出IUD，如果治疗48～72 h无改善，考虑取出IUD。

4 梅毒的诊断和治疗

一期梅毒、二期梅毒合并HIV阳性青霉素过敏患者不再推荐阿奇霉素治疗。潜伏期梅毒合并HIV阳性者治疗从“可用头孢曲松”改为“需要慎重选用非青霉素类药物”。潜伏期梅毒合并HIV阳性患者随访中，如果治疗后12～24个月非螺旋体抗原血清试验抗体效价下降＜4倍，复查脑脊液并做相应处理的时间修改为24个月。儿童潜伏期梅毒删除“病期不明潜伏梅毒”。潜伏期梅毒随访中，需要脑脊液检查的条件中，“滴度升高4倍”改为“滴度持续2周以上升高4倍或以上”。

妊娠期梅毒的治疗继续沿用之前指南的观点，根据孕妇梅毒分期采用相应的青霉素治疗方案，一期梅毒、二期梅毒及病期在早期潜伏期梅毒，可以在治疗后1周再次予苄星青霉素240万U，肌肉注射。与我国要求“在妊娠晚期重复治疗1个疗程”的推荐不同。需要开展临床研究比较不同推荐阻断母婴传播的效果。

5 孕妇和青少年STD筛查

孕妇和青少年STD筛查原则与之前的推荐相同，包括对所有孕妇常规筛查HIV、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎，对高危孕妇如来自高发病率地区或年龄小于25岁的孕妇筛查CT感染和NG感染。尚未有证据支持在妊娠期筛查细菌性阴道病、滴虫病和HSV－2。宫颈癌筛查与非孕期相同。对年龄小于25岁青少年筛查CT感染和NG感染。HIV筛查需要与其讨论确定，鼓励有性生活史和应用毒品的青少年筛查HIV。青少年无需筛查梅毒、HSV－2、细菌性阴道病、HPV和滴虫病。

6 性侵犯受害者STD预防

新指南将原来常规的初次和2周后两次随访检查，直接改为一次检查，个别案例增加随访次数。将一次检查项目由原来的5条增加到6条，新增了NAAT阴道毛滴虫，其他5项检测包括:CT、NG、HIV、乙型肝炎病毒(HBV)和梅毒。新增乙型肝炎疫苗接种，如果攻击者HBV状态未知或者受害者之前未接种过乙型肝炎疫苗，在受侵犯之后应接种乙型肝炎疫苗，无需注射乙型肝炎免疫球蛋白。如果已知攻击者乙型肝炎表面抗原阳性，未接种过疫苗的受害者应该接种乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白。新增HPV感染风险增加原因及疫苗接种，推荐9～26岁女性受害者和9～21岁男性受害者注射HPV疫苗。对那些未接种HPV疫苗或未完全接种疫苗的男同性恋者，推荐注射疫苗的年龄可超过26岁，在性侵犯受害者首次检查时给予HPV疫苗接种。后续剂量在首次剂量后1～2个月和6个月接种。

在HIV感染风险中新定义了非职业暴露后预防(nPEP)，把原来的暴露后预防(PEP)改为nPEP，并新增非职业性暴露的评估和治疗方法，把HIV的暴露风险分为高暴露风险和可忽略暴露风险，对高暴露风险者选择nPEP或个性化处理。对可忽略暴露风险者无需进行nPEP。推荐预防性治疗方案中:删除阿奇霉素和多西环素的使用，增加了替硝唑使用，方案为替硝唑2 g，口服，单剂量。将头孢曲松钠或头孢克圬的选择使用改为只用头孢曲松钠。指南中疾病治疗推荐中对一些药物或方案的删除或未推荐，可能与该方案疗效、可获得性、患者依从性等缺乏优势相关，也可能仅是因为美国没有方案涉及的药物，需要仔细辨别。

［1］Workowski KA，Bolan GA，Centers for Disease Control and Prevention.Sexually transmitted diseases treatment guidelines，2015［J］．MMWR Recomm Rep，2015，64(RR－03):1－137.

［2］Workowski KA，Berman S，Centers for Disease Control and Prevention.Sexually transmitted diseases treatment guidelines，2010［J］．MMWR Recomm Rep，2010，59(RR－12):1－110. (原文见:《中国全科医学》杂志官网:http://www.chinagp.net)

Content and Interpretation of 2015 Updated CDC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Diseases

Sexually transmitted diseases;Centers for disease control and prevention(U.S.);Diagnosis; Therapy;Guidebooks

R 531.71

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.30.001

2015－08－11)

(本文编辑:陈素芳)

518036广东省深圳市，北京大学深圳医院妇产科