陈文霞，闫永彬，马 融

(1．河南中医学院第一附属医院儿科医院，郑州 450000;2．天津中医药大学研究生部，天津 300193; 3．天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

马融儿童多发性抽动症脏腑分期论治法探析

陈文霞1，2，闫永彬1，马 融3△

(1．河南中医学院第一附属医院儿科医院，郑州 450000;2．天津中医药大学研究生部，天津 300193; 3．天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

从理论依据和临证方药两方面系统探析儿童多发性抽动症的脏腑分期论治法，该病以五脏病变涉及肝而为发病核心，以病因为经，以脏腑为纬，结合脏腑分期论治，系统把握了儿童多发性抽动症的中医辨治思路。本病病机复杂，证型及主证多相兼夹或重叠，掌握分期，明辨脏腑，随证治之，可从系统高度把握儿童多发性抽动症复杂的中医辨证论治，发展和创新了儿童多发性抽动症的中医诊疗体系，有一定的理论创新和实践指导意义。

脏腑分期论治法;儿童多发性抽动症;马融

多发性抽动症是一种儿童期起病、以慢性多发运动性抽动和(或)发声抽动为特征的神经精神性疾病，常伴有强迫、多动等行为和情绪障碍。本病病程较长，易反复，西药副作用较多，严重影响患儿的身心健康及学业。马融教授从事中医儿科临床30余年，幼承家学，师出名门，学验俱丰，尤其对中医药防治儿童多发性抽动症等脑系疑难疾病见解独到。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅，特别是其临证善用脏腑分期论治法辨治儿童多发性抽动症，常收桴鼓之效。笔者认为此说甚合中医经典，是对本病传统辨证论治方法的完善和发展，有一定的理论创新和临证实践指导意义，现报道如下以飨同道。

1 初期从肺论治兼顾肝脏

小儿“肺常不足”，肺为娇脏、不耐寒热，卫表尤弱，外邪易由表入里。肺为华盖，主气司呼吸，外邪入侵，首当其冲。正如《杂病源流犀烛·感冒源流》云:“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”风为六淫之首，百病之长，其他外邪多随风邪侵袭人体，故外袭之邪常以风为先导。《素问·太阴阳明论》“伤于风者上先受之。”马融认为多发性抽动症发病初期症状多集中在颜面、颈部，抽动部位轮替不定，反复发作，并以头面症状为主，与风性多动、轻扬、善变、易袭阳位的致病特点相符。认为初期鼻干、鼻痒、耸鼻、咽干、咽痒、干咳、清嗓子等与肺开窍于鼻有关。故认为此期病变多现风火上攻、清窍失宣之症状，病因责之于风，病位在肺和肝。

马融认为本病初期病机是风邪犯肺，风气留恋，内外相招，外风触动内风。肺主治节失常，痰浊内生，与热相合，痰热蒙蔽心神，故肺病时出现秽语连连［1］。小儿“肝常有余”、“阳常有余”，肝风易动。外风引动，痰风互结，痰随风动，阻滞气机，扰乱心神，上扰清窍，横窜经络，可见性情及行为上的怪相。古有“百病皆有痰作祟”，“诸般怪病皆属于痰”之说。故马融认为本期病变责之于肺，关乎于肝且相互影响。正如《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉——其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”《内经》云:“肺金有变，则所胜之脏侮之。”同时本病多在呼吸道感染后发作或呼吸道感染后加重［2］，进一步证实本期是发于肺、源于肝的神经系统疾病［3］。

马融治本期病变多从肺论治，扬泄犯肺之邪，防外邪引动肝风，达“既病防变”之“治未病”目的，使肝肺两脏上下相因、刚柔相济，收“阴平则阳秘”之效。临证对初发兼有外邪或外邪引发的多发性多动症患儿多采用银翘散加减，以宣肺清热、疏风化痰、清肺驱邪而达平肝之效。鼻子抽动加辛夷、苍耳子、白芷以疏风通窍;眨眼加青葙子、菊花、夏枯草清肝明目;清嗓子加射干、玄参、果榄、胖大海以润肺利咽;摇头加天麻、钩藤以息风定摇;伸脖子加葛根、伸筋草、木瓜以疏筋通络;秽语加石菖蒲、胆南星、郁金、清半夏以宁神定志等，全方使肺窍利、风邪散、痰浊消而症状消失。

2 中期从肝胆论治兼顾心脏

肺虚卫外不固，外感之邪未祛而内伏，风属阳邪，肝为风木之脏，心为火脏，同气相求，风火相扇，病情进展，必由肺及心肝。正如刘完素《素问病机气宜保命集》中说:“火本不燔，遇风冽乃焰。”小儿肝主藏血，体阴而用阳，邪易从阳化，热邪炽盛，耗伤阴津，使阴虚不制阳而出现肝阳上亢或肝风内动之急躁易怒、抽动频繁、舌红苔黄、脉弦等证。肝胆为表里之脏，气机之枢，主疏泄恶抑郁，气机不利，升降失常，水液失布化生痰湿。痰湿可反阻胆气，从阳化热后变生痰热也可扰乱胆宁而见心烦胸闷、狂躁、失眠等精神表现。正如《素问·灵兰秘典论》云:“胆者，中正之官，决断出焉。”《类经·藏象论》云:“肝胆相济，勇敢乃成。”故肝胆与勇怯关系密切。”而胆气受损，他脏也定受其影响，故《素问·六节藏象论》云:“凡十一脏取决于胆”。“心常有余”，火热之邪扰动心神则见神志亢奋，心烦，急躁或心神不宁。正如《内经》言:“心气实则笑不休”，“心主神明”。故马融认为本期患儿多表现为阴虚火旺或肝风内动、痰热扰神的症状。病位在心、肝、胆，病变以火、风、痰症为主，临证多见抽动频繁、喉中有痰、心烦、急躁、秽语、舌红、苔黄、脉弦等。

马融治此本期病变，宗《金匮要略》“非退火则风必不息，风火一炽，则六神无主”;治胆以“化痰”为先之旨［4，5］。以痰火为主线、心肝胆脏为重点。偏肝热风动者选天麻钩藤汤以平肝息风止痉;偏肝经痰火者选温胆汤以清热涤痰止痉;偏肝风内动者选风引汤以重镇潜阳息风止痉。表邪未解加桑叶、菊花、羌活以疏表达邪;心神不安加甘草、麦冬、大枣以养心缓肝;扭脖子加葛根、伸筋草以升阳舒筋;清嗓子加果榄、僵蚕、射干、玄参养阴利咽;顽痰、痰火旺多用重镇咸寒之石膏、寒水石、滑石咸寒以泻风化之火;“治风先治血，血行风自灭”，对血虚肝旺者合四物汤以养血补阴调肝，达养肝息风;情志失调也是本病发作的重要病因，临方加佛手、白芍、郁金、玫瑰花柔肝舒肝，配心理疏导疗法。诸药合用使肝阳得潜，肝风得息，心神得养，痰火得消，药物和心理治疗同时进行，诸症得解，以防反复或进一步传变。

3 后期从心肾论治兼顾脾脏

“病久未有不及肾者”，肾为水火之脏，内蕴元阴元阳，肾常虚，阴阳易偏颇;心常有余，心火偏旺，水火不济，易见心神不宁之秽语、精神不集中;肾阴不足，水不涵木，肝阳亢盛而诱发肝风，出现抽搐。“脾为后天之本，气血生化之源”，脾虚化源不足，水谷精微不能温养肌肉四肢，脾虚精微不能滋养先天，肾精不足，则肌肉挛缩而颤动，髓海失养。正如《脾胃论》所谓“百病皆由脾胃衰而生也”。《内经》云:“心气虚则悲”，可见心绪不宁，喜静懒动。脾常虚，易酿生痰浊瘀血，《血症论》云:“痰水之蕴由瘀血使然，当祛瘀血而痰水自消”。故随病情进展、迁延，后期病性由实转虚，表现为抽动幅度小、反复迁延不愈、喉中痰鸣、撅嘴、唇动、注意力不集中、心神涣散、懒动、注意力不集中、虚烦不眠等证。

马融认为此期多心脾肾虚、虚风内动、神不守舍，治以滋肾平肝或理脾缓肝［6］或安神定志，补养心气［7］。方选滋水清肝汤、柴桂龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减。痰浊者加二陈汤以理脾化痰;血瘀者加川芎、丹参以通利血脉;心神不宁者加酸枣仁、远志、五味子以安神定志;烦躁易怒者加栀子、丹皮以清肝泻火。

儿童抽动症虽病因复杂，临床表现多样，但通过脏腑分期论治，以脏腑为核心，以病因为经，以脏腑为纬，结合分期论治，可系统把握小儿抽动症的中医辨治思路，提高临床疗效，为医者提供一种新的诊疗思路。然本病病机复杂，主次证型亦多相互兼夹，三期可相互重叠，故临床上应掌握分期，明辨脏腑，随证治之，方可万全，不可胶柱鼓瑟，致病迁延。

4 典型验案

刘某，男，7岁，2013年9月15日初诊:主诉:清嗓子、眨眼、耸肩2个月。现病史:肺炎治愈后，近2月来喉中有痰，清嗓子、眨眼、耸肩、吸鼻、扭脖、努嘴，逢开学、感冒后或发脾气后症状明显，听讲不专心，注意力不集中，易怒，寐中呓语频繁，偶有腹痛，二便正常。院外做脑电图、头颅CT、脑电图、微量元素等检查均未见异常，因拒用西药宜求中医治疗。患儿近2周来因感冒后频繁出现清嗓子、眨眼睛、吸鼻子、努嘴，并伴有咳嗽、咳声轻扬，痰少，食欲可，小便可，大便干。辨证属风热上攻，清窍失宣。治宜疏风清热，宣肺利窍。方选银翘散加减:双花15 g，连翘12 g，牛子10 g，薄荷10 g，桔梗10 g，枳壳10 g，苏子10 g，莱菔子10 g，柴胡10 g，前胡10 g，黄芩10 g，青葙子10 g，夏枯草10 g，射干10 g，青果10 g，玄参10 g，胖大海10 g，苍耳子10 g，辛夷10 g，14剂水煎服，每日1剂。二诊:头面部抽动症明显缓解，咳嗽消失，但四肢抽动以上肢明显，耸肩，伴腹部抽动、心烦易怒、脾气大，于写作业或考试时明显，舌红苔黄、脉弦数。辨证属心肝火旺、肝风内动，治宜平肝息风、理脾舒筋。处方:天麻15 g，钩藤15 g，桑枝10 g，菊花10 g，生石决明15 g，生龙骨15 g，僵蚕10 g，炒枳壳10 g，白芍15 g，甘草5 g，伸筋草10 g，木瓜10 g，葛根10 g，全蝎10 g，丹皮10 g，炒栀子10 g，14剂水煎服。三诊:患儿服药后四肢抽动症状明显减轻，仍见腹部抽动，给予原方加以浮小麦30 g、大枣3枚、炙甘草5 g，服用14剂，腹部抽动较前缓解。患儿后有反复，于学习压力大时明显，继用天麻钩藤汤加减，复有外感时即给予银翘散加减。治疗3个月抽动症基本消失，患儿学习成绩明显提高，与同学及老师交流也显著提高。

［1］ 刘初生．刘弼臣论治小儿抽-秽语综合征临床经验［J］．中国中医药信息杂志，2002，9(4):73．

［2］ 阮毅燕，李尔珍，陈倩，等．Tourette综合征患儿链球菌感染及其免疫功能检测［J］．中国实用儿科杂志，2007，22(3):182．

［3 刘弼臣．小儿抽动秽语综合征治疗经验［J］．中国中医药现代远程教育，2004，2(7):19．

［4］ 方永奇，曹建宏，方春亮．从温胆汤的方证看痰证实质［J］．中国中医基础医学杂志，1998，4(1):43-45．

［5］ 冯海音，徐荣谦．胆论治多发性抽动症体会［J］．中医杂志，2013，54(4):1511．

［6］ 冯兆才，马融．理脾平肝息风法拟方治疗小儿多发性抽动症60例临床观察［J］．中医药临床杂志，2007，19(3):257-258．

［7］ 吴上彬，马融．马融治疗小儿多发性抽动症经验［J］．辽宁中医杂志，2007，3(4):396-397．

R749．94

A

1006-3250(2015)03-0352-02

2014-12-06

陈文霞，女，副主任医师，在读博士，从事中医儿科的临床与研究。

△通讯作者:马 融，Tel:022-27432012，E-mail:marong1974 @yahoo．com．cn。