廖瑞雪孙雪梅*

（重庆三峡中心医院儿童分院 儿童重症，重庆 404100）

集束化护理策略在预防PICU导管相关性血流感染中的应用

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（重庆三峡中心医院儿童分院 儿童重症，重庆 404100）

目的 探讨集束化护理策略在预防PICU导管相关性血流感染的效果。方法 将2013年2月至2014年7月收住我院PICU的126例中心静脉置管患儿按随机数字表法分为实验组和对照组各63例，对照组采用中心静脉置管护理常规对导管进行维护，实验组采用集束化护理策略对导管进行维护。比较两组患儿导管留置时间及相关性血流感染的发生率。结果 两组患儿导管留置时间比较无差异，P＞0.05；实验组导管相关性血流感染率1例，占1.6%；对照组导管相关性血流感染率3例，占4.8%，两组患儿导管相关性血流感染发生的情况差异有统计学意义（χ2=57.07，P＜0.01）。结论 集束化护理策略能有效预防PICU导管相关性血流感染的发生。

导管相关性血流感染；集束化护理；中心静脉导管

导管相关血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38 ℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。中心静脉导管相关血流感染已成为临床最主要和最常见的并发症之一，其发病率已达到5%～30%，感染患者中病死率为12%～25%[1]。因此，加强导管维护，预防导管相关性感染的发生尤为重要。我院PICU从2011年开始采用集束化护理策略对中心静脉导管进行维护，已经取得满意的效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料：集束化组患儿63例，其中男34例，女29例，平均年龄8.2岁，原发病种为：先天性心脏病术后监护15例，脑外伤6例，多脏器功能衰竭5例，过敏性紫癜11例，有机磷农药中毒12例，蜂蛰伤7例，休克7例。对照组患儿63例，男30例，女33例，平均年龄6.5岁，原发病种为：先天性心脏病术后监护12例，多脏器功能衰竭7例，过敏性紫癜8例，蜂蛰伤9例，有机磷农药中毒14例，休克13例。所有病例均为经股静脉行中心静脉置管。两组在性别、年龄、原发病种类差异方面无显著意义。

1.2方法：实验组采取集束化护理策略。包括：提前对护士进行导管维护培训，置管环境的准备，置管前用高锰酸钾溶液清洗置管处周围皮肤，置管时严格执行手卫生，提供最大无菌屏障，使用0.5%碘伏消毒皮肤，选择无菌敷料，正压接头，置管后每日评估导管的必要性及执行导管的维护督查记录。对照组采用中心静脉置管一般护理常规。

1.3诊断标准：留置导管的患儿出现菌血症，至少一次抽取外周静脉血培养结果阳性，存在感染的临床表现（如发热、寒战、血压下降），无明显的其他血流感染源（除导管外）[2]。根据患儿临床表现，对可疑导管相关性感染者，经导管抽取静脉血做培养后拔除留置导管，并在无菌操作下，将导管尖端剪下做细菌培养。记录两组患儿导管置管时间和导管相关性血流感染的发生情况。

1.4统计学方法：采用SPSS13.0统计软件对相关数据进行t检验和χ2检验，P＜0.05具有统计学差异。

2　结 果

实验组导管平均留置时间（17.47±3.54）d，对照组导管平均留置时间（16.87±4.52）d，两组患儿导管留置时间比较无差异，P＞0.05；实验组导管相关性血流感染率1例，占1.6%；对照组导管相关性血流感染率3例，占4.8%，两组患儿导管相关性血流感染发生的情况差异有统计学意义（χ2=57.07，P＜0.01）。

3　集束化护理的实施要点

3.1环境准备：我院PICU病房设有单独静脉置管室，置管室内空气要求紫外线消毒机循环消毒，并定时通风换气，床单元及仪器设备每日使用500 mg/L含氯消毒溶液擦拭消毒3次，地面使用500 mg/L含氯消毒液每日拖擦2次，穿刺操作前应开启紫外线消毒机消毒1 h，置管时限制人员流动及家属探视。

3.2患儿皮肤准备：置管前，责任护士用高锰酸钾溶液擦洗置管处周围皮肤，范围应为置管侧脐部以下，大腿上2/3及腹股沟处皮肤。清洗待干后再用酒精棉球擦拭穿刺处皮肤待干。置管时，置管处皮肤使用0.5%碘伏消毒至少3遍，消毒时应将消毒棉球在穿刺点皮肤处加压30 s，范围为脐部以下大腿上1/3以上皮肤，应大于所覆盖敷料边缘3 cm，每次消毒待干2 min后再进行下次消毒，3次消毒待干后最后再进行穿刺。

3.3严格无菌操作操作及手卫生：手卫生是预防CRBSI最简单也是最重要的有效措施之一，在操作前及操作中都应严格执行手卫生，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前后，均应严格执行手卫生。科室要求凡是执行与置管相关的操作均应先修建指甲，规范洗手，然后再戴手套。确因来不及洗手者可使用床旁快速手消毒液。平时的培训中也应强调对手卫生的认识，提高其依从性。穿刺置管时需严格遵循无菌原则，应使用一整张无菌巾将患儿从头到脚整体覆盖，只露出穿刺部位，在进行穿刺。2002年疾控中心的指南推荐使用最大消毒屏障，即佩戴帽子口罩、无菌手套、穿无菌衣、铺大无菌巾[3]。

3.4置管后敷料及接头的选择及使用：由于我科患儿置管部位均为股静脉，特别是夏季，天气炎热时患儿出汗增多，穿刺点容易皮肤过敏、敷料容易浸湿，故均使用无菌纱布敷料，外贴3M透明敷贴，粘贴敷料时，我们会请助手将患儿周围皮肤绷紧，再将敷料粘上，这样即使皮肤回弹也不会影响粘贴效果。敷料每3 d更换1次，如果有明显的污染、潮湿、松动则应立即更换。如果穿刺处有渗血、渗液，则首选无菌纱布覆盖，但需要2 d更换1次。导管接头均采用正压接头，每次输液前用0.5%碘伏棉球用力擦拭消毒接头2 min，待干后接上输液器并用无菌巾保护接头处，正压接头常规每周更换一次，如有污染及血痂残留应及时更换。输液结束后及时用10 U/mL肝素盐水正压封管，最后用无菌敷料保护好。

3.5导管评估：早期拔除导管及抗感染治疗能显著降低危重患者的致死率，如无必要应及早拔除。故我科要求每班责任组长评估导管1次，评估时需要责任组长和组员一起对管道进行评估，包括管道的外露长度、管道是否通畅、敷料是否清洁、有无渗血，置管处局部皮肤有无感染等情况，如果发现有导管相关并发症时需及时通知值班医师及护士长，并将情况记录于护理记录中。每日专职护士与医师一起评估导管的必要性，以及时拔除无需留置的导管，减少感染的发生。

3.6护士的导管维护及操作依从性的培训：规范诊疗护理常规和医护教育为主的干预，应作为降低导管相关性血流感染发生率的重要措施[4]。科室质控护士每周进行手卫生及导管维护督查，组织护士定期参与院内外静脉维护小组培训，科内培养一批静脉维护专科护士，并将导管维护新进展及新技术带回科室进行相应的培训，培训结束后要求每位护士考核合格后方能进行临床操作，对科室新入护士应再次加强培训，并考核合格方可操作。

4　小 结

中心静脉导管集束化护理策略能有效降低CRBSI。在临床护理工作中，要对患者连续的执行集束化干预策略的每一项措施，避免间断执行或有选择的执行，只有全部执行才能真正施行集束干预策略，否则就违背了集束干预策略的精神[5]。综上所述，采取集束化护理措施后，导管相关性血流感染的发生率明显下降，表明导管相关性血流感染的集束化护理是目前较为有效的措施。

[1] 李美娟，屈艳红.ICU中心静脉导管相关性感染外在因素分析与护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17(9):76-78.

[2] 中华医学会重症医学专业委员会.血管内导管相关感染的预防与防治指南(2007)[J].中华急诊医学杂志，2008，17(6):597-605.

[3] 徐文，毛恩强，陈尔真.ICU患者中心静脉导管相关性血流感染的预防[J].医学综述，2011，17(6):864-867.

[4] 袁玉华，赵林芳，应可净，等.导管相关性血流感染中的目标性监测和干预[J].中华护理杂志，2009，44(10):898-899.

[5] 陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理杂志，2009，44(10):889-891.

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