“以通为用”治胃痛*<br/>——国医大师何任辨治胃痛经验琐谈

“以通为用”治胃痛*
——国医大师何任辨治胃痛经验琐谈

2015-01-24林友宝孙洁沈淑华王坤根

中国中医急症 2015年8期

关键词：胃气胃痛白芍

林友宝孙洁沈淑华王坤根△

（1.浙江中医药大学，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310006）

·专家经验·

“以通为用”治胃痛*
——国医大师何任辨治胃痛经验琐谈

林友宝1孙洁2沈淑华2王坤根2△

（1.浙江中医药大学，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310006）

何任胃痛名中医经验一贯煎脘腹蠲痛汤

何任是我国首届国医大师之一，是著名中医教育家、理论家和临床家，原浙江中医学院院长，中医学会会长，浙江中医药大学终身教授，首批全国老中药药专家学术经验继承指导老师。他终身致力于中医经典研究。何老虽然已经离开我们已经有两年多了，但他为中医事业发展倾注毕生心血，对中医学术孜孜不倦，殚精竭虑的精神永远是激励我们后辈的动力，是我们学习的楷模。何老研究的学术领域非常宽泛，内科杂病中，何老擅长胃病之诊治，不但疗效显著，而且颇有心法。整理何任经验是王坤根名医工作室工作内容的一部分，笔者有幸参与其中，现将何老治胃痛经验整理如下。脾胃共居中焦，脾主运化，胃主受纳，共为后天之本；脾气升清，胃气降浊，为气机升降之枢纽。历代医家常脾胃合论，但何老认为脾胃病的诊治必须分清，误以脾病为胃病，或以胃病为脾病，均足以影响病的治效和归转。脾胃分治理论，《内经》即有提及。《素间·五脏别论》云“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者传化物而不藏，故实而不能满也”［1］提出藏、泻划分脏腑。张仲景在《内经》理论的基础上，创立了六经辨证，以太阴阳明分别论治脾胃。李东垣则发明前人之旨，建立脾胃学说，而治脾胃之法，重于脾，而略于胃。之后历代医家多宗其说，“即以治脾之药，笼统治胃”［2］。至清代叶桂（天士）则汲取先贤经验，并加以阐发创新，明确提出脾胃分治的观点［3］。《临证指南医案·脾胃》曰“脾属己土。戊阳己阴。阴阳之性有别也。脏宜藏。腑宜通……纳食主胃。运化主脾。脾宜升则健。胃宜降则和”；“六腑者传化物而不藏，以通为用”。何老秉承了叶氏脾胃分治的理念，认为胃气以和降为顺，以通为用。顺气性则安，逆其性则病。而胃痛，多系胃气不和，失于通降所致，故治疗应重视“胃腑以通为用”，着重通降胃气，以复其和降顺达之性［4］。

1 实寒胃痛，以温散通之

外感寒邪，或过食生冷，或阴寒内生，寒邪客胃，阳气被遏，胃腑气血失畅，不通则痛。症见胃痛冷痛，畏寒喜暖，遇冷痛甚，遇温则减，便溏，舌质淡苔白，脉或迟或紧。寒为阴邪，易伤阳气，主收引，阴寒之邪积于胃肠，气血凝滞，胃失和降，当以温中散寒使之通，何老用良附丸加减（制香附9 g，姜半夏9 g，高良姜9 g，九香虫9 g，沉香曲9 g，延胡索9 g，砂蔻仁各6 g，煅瓦楞子12 g）［5］；方中高良姜温中暖胃散寒，香附理气调中止痛。寒邪犯胃，每多生湿，用姜半夏之辛温以燥湿和胃；沉香曲、砂蔻仁行气化湿温中；九香虫、延胡索、煅瓦楞子入血分止痛，与沉香曲、香附相伍，更有气血同调之妙。若沉寒痼冷，痛势急迫，甚者连及心窝及背部，何老用乌头赤石脂丸温中散寒，峻逐阴邪；若阴寒内盛，伤及脾胃阳虚，痛势绵绵，何老用乌头赤石脂丸合理中汤加减，散寒止痛，与温中健脾并举。

2 气滞胃痛，以降气通之

气滞胃痛常因肝气犯胃而致，乃临床辨治胃痛之最为常见者。良由情志不舒，恼怒伤肝，肝气郁滞，横逆犯胃，则胃失通降，而作胃痛矣。症见胃脘胀痛、嗳噫矢气、脉弦等。何任认为若但见胃痛，而无明显寒热偏向、无血瘀、阴虚等症，亦可按气滞胃痛治之，以观疗效。气滞胃痛，当以调肝理气使之通。何老用自拟脘腹蠲痛汤（延胡索9 g，白芍9 g，生甘草9 g，川楝子9 g，蒲公英15 g，沉香曲12 g，乌药6 g，制香附9 g，海螵蛸9 g）加减治疗。本方由沉香降气散（《医学心悟》）合芍药甘草汤化裁而成。方中沉香、乌药理气止痛；香附、川楝子、延胡索行气和血止痛；白芍、甘草缓急止痛；海螵蛸制酸止痛；蒲公英清热和胃止痛。且本方寒温并用而专理气血，对气滞胃痛常效如桴鼓。若气滞日久，波及血分，形成气滞血瘀，则加丹参、九香虫、刺猬皮、玫瑰花等行气活血止痛；若气滞化热，则重用蒲公英，或加黄连等清热和胃。

病案举例：患某，男性，54岁，2006年4月27日初诊。患慢性浅表性胃炎12年，胃镜示慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂，近来间歇性胃脘胀痛4个月，1周前胃镜示慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂，痛处不固定，时有恶心，饭后疼痛加重，情绪不好时疼痛亦加重，舌淡，苔白腻，脉弦，以自拟脘腹蠲痛汤加减：延胡索20 g，白芍20 g，生甘草10 g，川楝子10 g，蒲公英30 g，沉香曲10 g，乌药10 g，制香附10 g，海螵蛸10 g，郁金10 g，炙刺猬皮15 g，九香虫6 g，玉米须30 g。煎服，每日1剂，前后共服45剂，胃镜示糜烂消失，至今未有疼痛复发。

按：患者胃痛，痛处不固定、随情绪波动、脉弦，显系气滞胃痛。气滞湿阻，胃气上逆，故见恶心。然患者患病日久，恐其“久病入络”，故脘腹蠲痛汤中重用延胡索、白芍，并加郁金、刺猬皮、九香虫等活血止痛之品，诸药共奏气血共调，通则不痛之意。

3 阴虚胃痛，以滋润通之

阴虚胃痛，常有肝气郁而化火伤阴等，致肝阴不足，无以制肝气，肝气犯胃，胃通降失司；或饮食不节，嗜食辛辣厚味；或胃病日久等耗伤胃阴，胃失濡润，胃气不降。证见胃脘隐痛灼热，口干咽燥，大便干结，食少，舌红少津苔花剥，脉细数或细弦。若患者胃痛仅见口干，或便干等津液不足者，而无明显阴虚证之舌脉，何老亦按阴虚证治之，其认为阴虚为津血虚之渐也。若只注重行气，香燥为治，久而必致灾殃。正如魏之琇在《续名医类案》中所云“此病外间多用四磨、五香、六郁、逍遥，新病多效，久服则杀人矣”。何老认为此型降胃之法，不宜苦降下夺，而宜甘凉濡润，使津液回复，通而不痛；或滋阴疏肝，使肝气自和，胃气通降。常用一贯煎加减（生地黄24 g，北沙参9 g，枸杞子12 g，当归9 g，麦冬9 g，川楝子9 g，玫瑰花3 g，绿萼梅4.5 g）。一贯煎是清代名医魏之琇自制的一张名方，本方主在滋阴养肝润胃、而疏肝稍显不足，然疏肝之品往往易劫肝阴，故加疏肝而不伤阴，既理气又和胃之品，玫瑰花、绿萼梅。胃阴虚明显者加石斛、玉竹；肾阴虚者加鳖甲、制首乌、天门冬；肝阳上亢者，加牡蛎、珍珠母；气滞甚者，如生麦芽、佛手花之类。瘀血者加延胡索、丹参、九香虫；不寐者，选具有补肝阴作用的酸枣仁、淮小麦、合欢花等。此外，何老对一贯煎中地黄的用法也非常灵活。一般用生地黄；阴虚不著者可去地黄不用；阴虚偏热者，则可重用生地黄至20～24 g，阴虚甚者，用熟地黄。

病案举例：患某，男性，67岁。1994年1月19日初诊。胃脘隐痛反复发作2年余，当地医院胃镜检查，诊为慢性浅表性胃炎。服多种胃药均无显效，症状渐之加重。空腹隐痛尤为明显，口干咽燥，舌红中裂，脉弦细。以一贯煎加减：北沙参15 g，麦冬15 g，当归12 g，生地黄15 g，枸杞子15 g，白芍15 g，炙甘草9 g，蒲公英15 g。予上方服21剂，诸症消失。续服1月，效疗巩固，未再发。

按：阴虚胃痛临床并不少见，若治以香燥理气常无显效。患者隐痛饥时为甚，口炎干，舌红中裂，此症属郁热伤津，胃阴亏虚。方以一贯煎养阴和胃，佐白芍、甘草酸甘化阴、缓急止痛；辅以蒲公英清热和胃。因患者阴虚明显，而无气滞之象故减去川楝子等理气之品。

4 虚寒胃痛，以健脾通之

胃病日久，或素体虚弱，致脾胃虚弱，和降乏力，或中阳不足，脾胃虚寒，升降失和所致。证见胃痛绵绵，喜温喜按，疲乏无力，纳少便溏，舌淡苔白，脉沉细弦。脾胃虚弱的治法曾有争论，如朱丹溪认为“不可用参术，诸痛不可补气”，然汪机指出“痛不补气，指病初起，病久气虚，补剂不以，气何由行？痛何由止？参术之类，其可例弃”［6］？何老认为健脾法总离不开“邪气盛则实，精气夺则虚”的治病用补大纲领。胃痛之病，常虚实夹杂，关键是衡量邪实与正虚程度。原则上是无虚者急祛其邪；多虚者急培其本；小实小虚，亦宜急祛其邪，可以早为扫除；大实大虚者，宜急顾其正，兼祛其邪。故慢性胃痛兼见纳差，脾气不著，何老常加鸡金、神曲、麦芽等健运脾胃以复胃之通降之性。若胃痛兼见疲乏、头晕、便溏等脾虚证，何老则祛邪与扶正并用，自拟脘腹蠲痛汤加党参、太子参或四逆散合四君子汤攻补兼施。若中气虚寒而气滞不行，导致脾胃虚寒，胃脘冷痛绵绵，多虚实少，宜急顾其正，兼祛其邪，何老用黄芪建中汤加减（桂枝6 g，黄芪12～30 g，炙甘草9 g，白芍12 g，大枣5枚，干姜3～9 g，饴糖30 g，九香虫6 g，蒲公英20～30 g），方中温脾胃之阳，而健中气，改生姜为干姜，减生姜之散，取干姜“守而不走”加强温中之效；何老认为生姜与干姜用法之区别：生者发散，干者固结；生者走表，干者走里；生者驱邪，干者扶正［7］。而九香虫温中助阳，理气止痛；蒲公英和胃止痛。然运用补法的同时，何老认为亦要注意病者的自我摄养，充足其精气，更为适宜。

病案举例：高某，男性，胃脘作痛，喜进暖饮食，怔忡气短，头眩肢软，脉迟苔白。处方：桂枝6g，黄芪12g，炙甘草9 g，白芍12 g，当归6 g，煅瓦楞12 g，大枣5枚，干姜1.5 g，饴糖30 g。4剂，水煎服。二诊：药后胃脘作痛缓解，宜循原意再续。前方去煅瓦楞，加玫瑰花3g。

按：患者脾胃虚寒，中气不足，故见胃痛喜暖，肢软；脾胃运化不及，气血生化无源，故怔忡头眩。当宜温养脾胃，兼补气血。方用黄芪建中汤温中健脾，酌加当归补血养阴，煅瓦楞子制酸止痛。原方有效，故前方加减再续。