张正红 葛明建 颜尧雄 孙雨果

(重庆市巴南区第二人民医院胸外科，重庆 400054)



·新技术·新方法·

使用硬质输尿管镜行单孔胸交感干切断术治疗手汗症6例

张正红*葛明建**颜尧雄 孙雨果

(重庆市巴南区第二人民医院胸外科，重庆 400054)

目的 总结使用硬质输尿管镜行单孔法胸交感干切断治疗手汗症的临床经验。 方法 2012年3月～2014年2月，使用德国Wolf Fr8/9.8硬质输尿管镜替代传统胸腔镜，采用单孔法行双侧胸交感干切断治疗手汗症6例，男性取乳晕切口，女性取乳腺边缘第3肋间切口3～4 mm，柱状电极经操作孔电凝切断T3胸交感干及外侧3～5 cm Kuntz束。 结果 5例手术顺利完成，1例因胸内粘连扩大切口至12 mm置入超声刀分离。1例术后单侧少量气胸，无围术期死亡。术后手汗症状消失，手掌温暖干爽。随访9～21个月，平均12.3月，1例双侧腋窝代偿性多汗。无复发病例。 结论 使用硬质输尿管镜替代传统胸腔镜行单孔法交感干切断治疗手汗症安全可行，手术切口小，无须缝合，疗效确切。

输尿管镜； 单孔； 交感干； 手汗症

原发性手汗症主要表现为手掌部位多汗，对患者的学习、生活及社交存在较大的影响。胸腔镜下双侧交感干切断术是目前治疗此症的有效方法。手术经历了三孔法、两孔法以及近些年报道的单孔法的演变。2012年3月～2014年2月，我们采用硬质输尿管镜行单孔双侧胸交感干切断术治疗手汗症6例，均获成功，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男4例，女2例。年龄16～35岁，平均24.7岁。均以双侧手掌多汗就诊，情绪激动时症状明显，双手汗流成滴，其中4例伴腋窝、双侧腹股沟区多汗，1例伴双足多汗。按林建智[1]所倡导的手汗症外科治疗量化标准评分24～37分，(32.0±2.4)分。术前常规行血液生化、心电图、胸部CT等检查，提示无明显异常，能耐受手术。

病例选择标准：按林建智[1]所倡导的手汗症外科治疗量化标准，评分20～40分，除外甲状腺功能亢进、肺结核、糖尿病、神经系统疾病等导致的继发性多汗症，以及严重胸部创伤、胸膜炎、胸部手术史或(和)严重胸廓畸形、肺功能异常无法耐受单肺通气者。

1.2 手术方法

全身麻醉，单腔气管插管。侧卧位，固定患者后，术中酌情将手术床前倾20°～30°，以协助暴露后纵隔。男性取乳晕切口，女性取乳腺边缘第3肋间切口，顺皮纹切开皮肤3～4 mm，蚊氏血管钳钝性分开肌层进入胸腔，置入德国Wolf Fr8/9.8输尿管镜(12°，工作长度430 mm，外周径9.8 mm，5个器械通道)，自镜尾端五通管向胸腔内缓慢注入CO2，压力设置为6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。镜下观察到肺组织逐渐萎陷，必要时可以镜身压迫肺组织以协助暴露。确认第3肋骨头，认清其表面交感干及周围神经纤维。自镜尾端五通管向操作通道内置入柱状电极，在输尿管镜监视下，使用电切(功率40 W)，于第3肋骨水平切断交感干，并电灼两断端，使两断端尽量远离，一般间距达10 mm，然后采用电凝(功率40 W)沿肋骨向外延伸3～5 cm，以尽可能切断Kuntz束及侧支。观察创面无出血后，停止充气，更换负压吸引管抽吸胸腔内CO2，直视下观察到肺组织完全复张，退镜后，迅速用凡士林纱布和宽胶布加压包扎手术切口，不留置胸腔引流管，不缝合切口。更换体位，同法处理对侧。术后常规吸氧、卧床休息，次日复查胸片，无异常则出院。

1.3 疗效评价

术中监测：采用美国GENERR 710C型多参数监护仪连续监测手掌温度(贴皮式测温探极)，对比切断神经前后手掌温度变化，观察时间5 min，手掌温度上升1～3 ℃，皮肤由湿润转干爽为有效。

术后随访：术后1、3、6个月通过电话随访，主要判断是否存在代偿性多汗及其严重程度，手汗症是否复发。代偿性多汗分为3度[2]：轻度，出汗量少，汗液不成滴，不流淌，患者可以耐受且不产生明显不适感，1天内不需因出汗而更换衣服；中度，中等量出汗，汗液可汇合成滴并流动，患者有明显不适感，但可以耐受，1天内不需因出汗而更换衣服；重度，出汗量多，且呈滴沥流淌，生活尴尬，患者不能耐受，1天内需要多次更换衣服。术后复发指术后3个月以上手掌出汗较之术前无减轻，或者轻微改善。

2 结果

5例顺利完成手术，1例因术中发现左肺上叶尖段与胸顶部存在条索状粘连带，且富含滋养血管(直径最大1.5 mm)，影响左侧交感干暴露，考虑直接凝断出血难以控制，遂扩大切口至12 mm，自同一切口置入超声刀，切口处用湿纱布封堵以防止漏气，离断粘连带，术野无出血，交感链充分暴露，顺利完成交感干离断。

6例单侧手术时间18～42 min，(28.2±0.7)min。术中监测切断一侧交感干后同侧手掌温度升高1.9～2.7 ℃，(2.1±0.5)℃。术后手汗症均消失，无Horner综合征，无心悸等不适。1例术后第1天胸片提示左侧少量气胸，肺组织压缩15%，通过吸氧、观察，1周气胸完全吸收。

随访9～21个月，平均12.3月，1例术后双侧腋窝轻度代偿性多汗，随访8个月多汗现象逐渐减轻，其余5例无代偿性多汗。6例术后手汗症均未复发。所有患者对手术疗效均满意，切口瘢痕不明显。

3 讨论

双侧胸交感干切断术是治疗原发性手汗症持续有效的方法。胸腔镜下胸交感干切断术由于其创伤小、术后恢复快、手术疗效确切，被广大胸外科医师和患者所接受[3]。为进一步满足患者对手术切口的美学要求，本组采用硬质输尿管镜进行单孔手术，手术切口仅3～4 mm，酌情选择在皮肤皱褶、男性乳晕、女性乳腺边缘等处，术毕无需缝合，采用凡士林纱布加压包扎即可，术后手术瘢痕不易察觉。利用输尿管镜的操作通道置入输尿管镜柱状电极，对目标神经纤维进行切割，由于操作通道与观察通道为同一方向，如同打靶一样，加上输尿管镜的放大效应，对目标神经纤维的切割定位准确，符合人类对精细操作的习惯。由于不需要在同一切口内置入观察和操作两套器械，避免器械之间相互干扰，也减少对切口处肋间血管、神经的挤压伤。此外，利用输尿管镜尾端的五通连接管，直接向胸腔内注入CO2，采用人工气胸来萎陷肺组织，可不用穿刺套管，仅行单腔气管插管就能较为充分地暴露手术野。由于是硬质输尿管镜，在肺组织阻挡手术野时，也可以镜身压迫肺组织，以促进其萎陷，协助暴露。术后再通过五通管将胸腔残留气体抽吸干净，直视下观察到肺组织复张，不用放置胸腔闭式引流管。

当然，采用输尿管镜行胸交感干切断术，也存在不足之处：输尿管镜视野偏小，对胸腔的观察范围不如传统胸腔镜，所以在交感干的定位方面对术者要求较高，术者必须十分熟悉胸腔内的解剖标志；此外，由于为单通道，止血不如传统胸腔镜手术方便，小的出血可电灼处理，但较为明显的出血需要扩大切口或另做切口止血；再者，手术为单通道操作，较为密集的胸腔粘连，处理起来也较为棘手。因此，在使用输尿管镜行胸交感干切断术时，术前选择病例较之传统胸腔镜要求更严格，我们尤其注重患者既往是否存在胸部外伤、手术史，以及胸膜炎等病史，是否存在严重的胸廓畸形、肺功能不全等情况。

综上所述，采用硬质输尿管镜行单孔胸交感干切断治疗原发性手汗症，安全可行，创伤小，术后不留置引流管，手术切口美观。但要严格选择适宜病例，术中出现意外需要果断扩大切口或增加切口，以保证手术安全、顺利的进行。

1 林建智,周 云.胸腔镜交感神经手术．中华外科杂志，2007，45(14)：941-944．

2 Lai YT,Yang LH,Chioci C,et al.Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy.Neurosurgery,1997,41(1)：110-113．

3 涂远荣，杨 劼，刘彦国，等．中国手汗症微创治疗专家共识．中华胸心血管外科杂志，2011，27(8)：449-451．

4 de Campos JR,Kauffman P,Werebe Ede C,et al.Quality of life,before and after choracic sympathectomy:report on 378 operated patients.Ann Thorac Surg,2003,76(3):886-891．

5 沈国义，张 奕，黄 镇，等．胸腔镜单孔隐蔽切口治疗手汗症30例．中国微创外科杂志，2014,14(1)，66-68．

6 王金龙，林海峰，王其敏，等．二孔法胸腔镜下胸交感神经干切断术治疗手汗症临床分析．中国实用神经疾病杂志，2013，16(13)：62-63．

7 蒋清柏，袁天柱，李 伟，等．单操作孔电视胸腔镜手术治疗自发性气胸68例疗效观察．微创医学，2013，8(1)：102，24．

8 陈艾江，严英光，贾翠轻，等．单孔法胸腔镜下T4交感神经链切断术治疗原发性手汗症．山东医药，2013，53(27)：70-71．

9 陈焕文，杜 铭，吴庆琛，等．人工气胸在腔镜食管癌切除术中的临床分析．第三军医大学学报，2012，34(8)：789-791．

10 云 峰，张水军，余艳华，等．胸腔镜交感神经切断术治疗手汗症的临床研究．中国内镜杂志，2012，18(1)：52-54．

11 钱菊生，张晓芳，徐宗祥，等．胸腔镜单孔交感神经干T4切除术治疗手汗症临床分析．中国医药科学，2012，2(8)：190-191．

12 Reisfeld R．Sympathectomy for hyperhidrosis：should we place the clamps at T2-T3 or T3-T4．Cliu Autos Res，2006，16(6)：384-389．

13 涂远荣，李 旭，林 敏，等．手汗症患者胸交感神经超微结构观察．中华实验外科杂志，2006，23(7)：884．

14 Neumayer C，Zacherl J，Holak G，et al．Limited endoscopic thoracic sympathetic block for hyperhidrosis of the upper limb；reduction of compensatory sweating by clipping T4．Surg Endosc，2004，18(1)：152-156．

(修回日期：2015-01-14)

(责任编辑：王惠群)

Single-port Thoracic Sympathectomy for Palmar Hyperhidrosis by Using Rigid Ureteroscope: Report of 6 Cases

ZhangZhenghong*,GeMingjian,YanYaoxiong*,etal.

*DepartmentofThoracicSurgery,SecondPeople’sHospitalofBananDistrictofChongqing,Chongqing400054,China

ZhangZhenghong,E-mail:156717843@qq.com

Objective To summarize the clinical experience of single-port thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis by using rigid ureteroscope. Methods From March 2012 to February 2014, we used Wolf Fr8/9.8rigid ureteroscope to replace the traditional thoracoscope in bilateral thoracic sympathetic trunk cutting via a 3-4 mm incision in the treatment of 6 cases of palmar hyperhidrosis. A columnar electrode was introduced through the operation hole and the T3thoracic sympathetic trunk and Kuntz beam were cut off. Results The operation was completed successfully in 5 cases, while an extended incision to 12 mm for ultrasonic knife dissection was required because of intrathoracic adhesions in 1 case. Unilateral pneumothorax was occurred in 1 patient. No perioperative death was found. Symptoms disappeared after the operation, and palms were all warm and dry. Follow-up for 9-21 months (mean, 12.3 months) found 1 case of bilateral axillary compensatory hyperhidrosis. No recurrence was found. ConclusionsUse of rigid ureteroscope instead of traditional thoracoscope in single-port thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis is safe, feasible, and effective. The incision is small without need of suture.

Ureteroscopy; Single-port; Sympathetic trunk; Palmar hyperhidrosis

R655;R758.74+3

B

1009-6604(2015)04-0352-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.020

2014-12-07)

*通讯作者，E-mail：156717843@qq.com

**(重庆医科大学附属第一医院胸外科，重庆 400016)