魏世平 李辉明 陶维雄 潘铁军

(长江航运总医院泌尿外科，武汉 430010)



·临床研究·

腹腔镜下冷冻消融治疗肾癌的长期随访报告

魏世平 李辉明*陶维雄 潘铁军①

(长江航运总医院泌尿外科，武汉 430010)

目的 探讨腹腔镜下冷冻消融治疗局限性肾癌的临床疗效。 方法 2003年1月～2009年1月我院采用经后腹膜腔途径腹腔镜下冷冻消融治疗12例局限性小肾癌。全麻下后腹腔镜探查暴露肿瘤，明确肿瘤位置并确定穿刺点，腹腔镜监视下穿刺针对肿瘤行穿刺活检送病理。将冷冻消融探针在超声图像的引导下缓慢穿刺直到肿瘤深部的边缘进行冷冻消融。 结果 手术时间60～85 min，平均65 min。术后住院3～7 d，平均4.5 d。术后3 d和3个月血清肌酐分别为(85.0±4.5)、(66.0±4.2)μmol/L。术后无出血和肠管、血管等器官损伤，无局部复发和转移。11例随访60～96个月，平均65个月，1例随访36个月后因冠心病合并急性广泛前壁心肌梗死死亡，其余11例均存活。 结论 腹腔镜下冷冻消融技术治疗局限性肾癌安全、有效。

冷冻消融； 小肾癌； 腹腔镜

传统根治性肾切除术是公认的可能治愈肾癌的方法，但对于解剖性或功能性孤立肾或对侧肾功能不全的患者，该术式风险极大,甚至可以产生尿毒症等严重并发症。近年来，虽然大部分局限性小肾癌或遗传性多发性小肾癌采用腹腔镜保留肾单位切除术(nephron sparing surgery, NSS)取得一定的成效，但仍有一定的术后复发或死亡并发症。我院2003年1月～2009年1月采用腹腔镜下冷冻消融治疗12例局部小肾癌，手术过程简单，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男7例，女5例。年龄42～59岁，平均55岁。8例无任何症状，通过常规体检B超和CT检查偶然发现，3例表现为一侧腰痛，1例表现为血尿。病程4～11个月，(6.0±0.5)月。左侧5例，右侧5例，均为单发；双侧2例。肿瘤位于肾上极5例，肾下极7例。肿瘤性质术中穿刺确定。肿瘤直径1.2～4.0 cm，(3.8±0.2)cm。12例血清肌酐55～75 μmol/L，平均65 μmol/L(我院正常参考值：44～113 μmol/L)。均采用泌尿系CT平扫+增强+三维重建成像诊断为肾恶性肿瘤。

病例选择标准：直径≤4 cm的肾外周性或皮质内恶性肿瘤；双侧多发恶性肾肿瘤、肾功能不全及孤立恶性肾肿瘤、伴严重合并症不能接受手术切除的恶性肿瘤，为减少肿瘤负荷，改善症状。排除标准：合并严重心脑血管疾病、心肺功能差不能耐受手术；凝血功能障碍；有精神障碍；已发生局部和远处转移[1]。

1.2 方法

采用以色列Cryo-HITTM低温冷冻手术系统[国药管械(进)字2003第3580683号]。液氮或氩气作为冷冻剂 ,在直视或影像学引导下以冷冻探针作用于肿瘤组织 ,导致凝固性坏死。全麻后，取健侧卧位。按腹腔镜手术常规采用腋前、中、后线3点定位穿刺建立后腹膜腔操作空间。首先，打开Gerota筋膜由上至下锐性分离尽量扩大操作空间，显露肾动静脉并适当游离，根据CT提示肿瘤位置找到并充分显露肿瘤，同时仔细观察肿瘤和肾脏、肾蒂血管以及周围器官的毗邻关系。腹腔镜监视下活检针留取肿瘤标本并送病理检查，向腹侧和肾蒂血管周围置入纱布适当隔离，在B超定位和腹腔镜下向肿瘤不同区域置入冷冻电极针，深度至肿瘤深部的边缘为宜，设置冷冻温度为-40～-50 ℃，时间10～20 min，冰球的边缘要超过肿瘤边缘约1 cm，然后设置升温温度(融化温度)为30 ℃，持续时间3～5 min，连续2～3个循环。冷冻结束后，创面喷洒止血凝胶，常规留置腹膜后引流管。

2 结果

手术时间60～85 min，平均65 min。术中出血量35～60 ml，平均45 ml。术后住院3～7 d，平均4.5 d。术后3 d和3个月血清肌酐分别为(85.0±4.5)、(66.0±4.2)μmol/L，患者肾功能皆无异常。术后病理：10例透明细胞癌，2例乳头状肾细胞癌，术后病理分期为T1aN0M0。术后无出血和肠管、血管等器官损伤、无局部复发和转移并发症。11例随访60～96个月，平均65个月，1例随访36个月后因冠心病合并急性广泛前壁心肌梗死死亡，其余11例均存活，无肿瘤复发。

3 讨论

肾癌约占成人恶性肿瘤的2%～3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家，近年来，肾癌的发病率和病死率均有上升趋势[2]。由于影像诊断技术的发展，无症状的隐匿性肾癌的诊断率显著提高，此类肾癌分期较早、直径<4 cm，NSS是治疗小肾癌的合理选择，手术包括保留肾单位的肾癌剜除术或肾脏肿瘤消融技术等[3]。

3.1 肾肿瘤冷冻消融的原理

冷冻消融通过急性和迟发效应造成不可逆的组织损伤。急性损伤是组织结冰的直接结果。结冰首先发生在细胞外，引起渗透压升高、液体从细胞内转移到细胞外，导致细胞损伤。此外，细胞外结晶可以引起细胞膜的机械性破坏造成细胞内结冰。迟发性组织损伤在数小时或数天发生，主要表现为凝固性坏死。最显著的迟发效应是急性期内皮细胞受损后血管床内广泛血栓形成引起的组织缺血性改变。冷冻消融通过快速的细胞冷冻从而使肿瘤细胞坏死，从而达到治愈肿瘤的目的。原理包括细胞死亡、蛋白质变性、细胞膜破裂、细胞脱水以及引起的继发细胞缺血、缺氧改变。凝固系统是使用单一或多个制冷系统，例如一氧化氮或在高压下工作的氩气制冷系统，可以获得-80～-150 ℃，通过在肿瘤内植入1～8个发生器从而完成冷冻过程。冷冻消融由2个冻结过程构成，每个有10～20 min的冷冻循环组成。与射频消融相比,冷冻消融的优点是在治疗时间内其冷冻坏死地带可以通过CT上出现的冷冻化冰球来鉴别[4,5]。

3.2 腹腔镜下冷冻消融技术的优点

①穿刺精确：腹腔镜监视下引导穿刺更加精确，对位置靠近大血管的肿瘤的定位效果远远优于经皮超声引导下穿刺，对于外生型肿瘤更加适合。②充分暴露，副损伤小：对于靠近腹侧毗邻输尿管和肠管的肿瘤，瘤体在腹腔镜下得到充分显露，同时周边覆盖纱布，与腹膜脏器隔离，减少消融过程中肠管、腹腔内脏和腹膜后血管(包括肾蒂血管)的损伤。③全面探查，防止遗漏：腹腔镜下可探查肿瘤侵犯的具体程度，发现B超、CT等影像学检查未发现的肿瘤，同时可行淋巴结清扫及活检。④疗效高，并发症少：特别是右侧病变，因受下腔静脉、肝脏、十二指肠等重要器官血管的解剖位置影响，传统切除术技术要求高、风险更大，腹腔镜下冷冻消融技术与传统切除术相比疗效更加显著和安全[6]。腹腔镜肾癌冷冻消融的主要并发症：术后出血；漏尿；邻近脏器损伤。为减少围手术期并发症可以采取以下措施：①选用超薄探针，有效减少针道出血；②采用超声监测探针插入深度，控制作用时间，减少漏尿的发生；③选择位于肾周边、外向性生长的肿瘤，可有效减少集合系统损伤机会[7]。

3.3 腹腔镜下冷冻消融技术的经验和体会

①打开Gerota筋膜由上至下尽量扩大锐性分离操作空间，显露肾动静脉，仔细观察肿瘤和肾脏、肾蒂血管以及周围器官的毗邻关系。②冷冻时应注意冷冻装置的杆和尖端必须和目标肿瘤接触，不要和其他血管和组织相接触，使用特别的1.5 mm探针头或2 mm探针头，冷冻时在超声监视下，根据肿瘤直径和冰球覆盖范围大小选择冷冻探针数量，要求完全看到冰球覆盖肿瘤并超过肿瘤边缘约1 cm左右。在可视冰球遍布整个目标肿瘤后松开开关，让尖端在组织中多保留15～60 s。③为避免扯破肾癌肿块出血，应等待尖端自动离开肿块而不是强行离断它，让肿块在下一次凝固前彻底融化，这是一个冷冻或融化循环。④单个循环采用冷冻10～15 min，复温3～5 min。<2 cm的肾癌，1～2个循环即可；2～4 cm的肾癌则需要2～3个循环。

综上所述，腹腔镜下镜下冷冻消融技术是治疗局限性肾癌的一种安全、有效的微创治疗方式，本组例数不多，远期效果和存活率还需要多中心、大样本的前瞻性随机对照研究。

1 费夏玮，李笑弓.腹腔镜下冷冻消融治疗肾癌的应用现状.中国微创外科杂志，2012，12(5)：454-457.

2 宋剑楠，赵晓智，连惠波，等.腹腔镜射频消融治疗TlaNOM0期肾癌的中期随访分析.中华外科杂志,2013,51(4)：320-322.

3 Van Poppel H, Becker F, Cadeddu JA, et a1．Treatment of localized renal cell carcinoma．Eur Urol,20ll,60(4)：662-672.

4 Munver R, Sosa RE. Cryosurgery of the adrenal gland. Technol Cancer Res Treat,2004，3(2):181-185.

5 Atwell TD, Wass CT, Charboneau JW. Malignant hypertension during cryoablation of an adrenal gland tumor. J Vasc Interv Radiol,2006,17(3):573-575.

6 Makolm JB, Logan JE, Civen RW, et a1．Renal functional outcome after cryoablation of small renal masses．J Endourol,2010,24(3)：479-482．

7 Laguna MP，Beemster P，Kumar V，et al．Perioperative morbidity of laparoscopic cryoablation of small renal masses with ultrathinprobes: a European multicentre experience. J Eur Urol，2009，56(2):355-361．

(修回日期：2015-01-27)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopic Cryoablation for Renal Cell Carcinoma: a Long-term Follow-up

WeiShiping,LiHuiming,TaoWeixiong,etal.

DepartmentofUrology,GeneralHospitalofYangtzeRiverShipping,Wuhan430010,China

LiHuiming,E-mail:80963740@qq.com

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic cryoablation for localized renal cell carcinoma. Methods A retrospective analysis of 12 cases of localized small renal cell carcinoma treated with retroperitoneal laparoscopic cryoablation from 2003 January to 2009 January in our hospital was carried out. Under general anesthesia, laparoscopic exploration was conducted after exposure of the tumor. The tumor location was clarified to determine the point of puncture. Under laparoscopic monitoring, a puncture needle was introduced into tumor for biopsy. Freeze ablation was conducted with cryoablation probe slowly entering into the deep edge of the tumor under the guidance of ultrasound imaging. Results The average operation time was 65 min (range, 60-85 min), the mean postoperative hospital stay was 4.5 days (range, 3-7 days), and the average serum creatinine at 3 days and 3 months after surgery were (85.0±4.5) μmol/L and (66.0±4.2) μmol/L, respectively. No postoperative bleeding or intestinal organ injury was noted. No local recurrence and metastasis happened. Eleven patients were followed up for 60-96 months (mean, 65 months), and 1 patient was followed up for 36 months when a coronary heart disease complicated with acute extensive anterior myocardial infarction occurred to death. The remaining 11 cases survived. Conclusion Laparoscopic cryoablation is a safe and effective minimally invasive treatment for localized renal cell carcinoma.

Cryoablation; Small renal cell carcinoma; Laparoscope

R737.11

A

1009-6604(2015)04-0344-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.017

2014-08-13)

*通讯作者，E-mail：80963740@qq.com

①(广州军区武汉总医院泌尿外科，武汉 430070)