王超萍 钱志红

（苏州大学附属第二医院妇产科，江苏 苏州 215000）

成功保守治疗长期抗凝治疗后黄体破裂大出血1例

王超萍 钱志红

（苏州大学附属第二医院妇产科，江苏 苏州 215000）

黄体破裂；二尖瓣置换术；抗凝；华法林

黄体破裂发病后可不同程度的腹腔内出血，二尖瓣置换术后的患者因长期服用抗凝剂可诱发和加重出血，不及时处理可危及生命，常需手术治疗，保守治疗成功案例少见。2013年7月本院成功保守治疗1例二尖瓣置换术后卵巢黄体破裂患者，现将诊疗情况报道如下。

1　病例简介

患者女性，26岁，孕0产0，因“突发性下腹痛半天”于2013年7月19日急诊入院，月经周期为7/35 d，经量正常，末次月经：2013年6月22日，工具避孕。患者下腹痛无明显诱因，以右侧为主，伴恶心及肛门坠胀。2004年因“风湿性心脏病”行“二尖瓣换瓣术”，平素口服华法林4.375 mg qd抗凝，定期复查凝血常规。入院查体：生命体征尚平稳，腹部肌卫、压痛及反跳痛明显。妇科检查：宫颈举痛阳性，右附件增厚且压痛明显。彩超示右侧盆腔见一个大小约76 mm× 78 mm×44 mm的混合回声，腹盆腔中等量积液。尿HCG阴性。初步诊断：①黄体破裂；②二尖瓣换瓣术后。立即建立静脉通道予补液支持，保留导尿以准确记录出入量，查凝血酶原时间（PT）为35.2 d，部分凝血活酶时间（APTT）为47.5 s，国际标准化比值（INR）2.96。血红蛋白（HB）120g/L。心脏彩超示二尖瓣位机械瓣功能良好，主动脉瓣轻度关闭不全左室舒张延缓。心电图未见明显异常。在严密观察患者生命体征、监测血常规及凝血功能下，于入院第2天停用华法林，并肌注维生素K1 10 mg qd逆转抗凝。治疗初期患者血红蛋白呈进行性下降，复查B超示盆腔积液量增多，考虑腹腔内仍有活动性出血，但患者生命体征平稳，继续予输血补液对症治疗，入院第4天查HB 107g/L，PT 15.5 s，APTT 26.8 s，INR 1.34，凝血各项指标接近正常，于当日停用维生素K1。入院第5天复查HB 115 g/L，查彩超示右侧包块及腹腔积血无增大增多迹象，考虑病情稳定，恢复口服华法林4.375 mg qd。于入院第9天出院。3个月后患者无特殊不适，恢复好，复查超声心动图未见瓣膜血栓，瓣功能正常，无卡瓣出现，心功能无恶化。

2　讨 论

卵巢排卵后形成黄体，黄体内部少量出血形成血体，一般血肿可被吸收，若凝血异常致出血不止或外力作用，血肿内压力过大可致其破裂出血。该病在正常女性通常有自限性，经止血补液等保守治疗常能治愈，而心瓣膜置换患者需终身抗凝治疗，与之相关的出血性问题随即开始出现。华人抗凝相关的出血发生率明显高于血栓栓塞率，我国人瓣膜置换术后应用抗凝治疗，PT一般维持在正常值的1.5～2.0倍即可，如超过3.0倍即有发生出血的倾向[1]。龚文辉[2]等发现抗凝治疗维持INR在1.8～2.5倍间较为适宜，且不明显增加出血及血栓风险。该患者入院时测得INR为2.96，考虑为出血危险范围，该类患者出血多，甚至休克，常需手术治疗，而凝血异常又可增加围手术期出血的风险，造成临床处理上的困难，此时若患者血流动力学稳定，可考虑予保守治疗，在输血扩容、密切监测凝血功能的同时暂停使用华法林，并适当使用维生素K1来逆转华法林的抗凝作用，这无论是作为治疗或预防潜在的手术风险都是必要的，待PT和IRN正常或接近正常时停用维生素K1，在病情稳定后恢复口服华法林，若患者生命体征欠稳，必须在逆转抗凝的同时实施手术。应与患者及家属充分沟通停用华法林有产生心脏血栓并引起重要脏器栓塞的风险。在长期预防方面，国外大部分学者认为低剂量避孕药对接受抗凝治疗妇女的促凝血功能无明显影响，可在密切监测血脂和抗凝情况的基础上使用避孕药来阻止排卵，以预防黄体破裂出血[3-4]，国内尚缺乏这方面的大规模研究。除建议这类女性患者定期复查凝血功能以调节华法林用量外，应提醒其在月经后半期尽量避免剧烈运动或撞击。

[1] 张宝仁,徐志云,邹良建,等.国产侧倾碟瓣二尖瓣置换术125例患者20年随访结果[J].中华外科杂志,2004,41(4): 253-256.

[2] 龚文辉,石开虎,吴君旭,等.心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝的调整策略[J].岭南现代临床外科,2010,10(1):24-26.

[3] Culwell KR,Curtis KM.Use of contraceptive methods by women with current venous thrombosis on anticoagulant therapy: a systematic review[J].Contraception,2009,80(4): 337-345.

[4] Gupta N,Dadhwal V,Deka D,et al.Corpus luteum hemorrhage: rare complication of congenital and acquired coagulation abnormalities [J].J Obstet Gynaecol Res,2007,33(3): 376-380.

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1671-8194（2015）30-0207-01