刘理涛刘国雄乔西民

（1 陕西中医学院第二临床医学院，咸阳 712046；2 陕西中医学院第二临床医学院，咸阳 712046；3 咸阳市中心医院，咸阳 712000）

良性前列腺增生的外科治疗技术进展

刘理涛1刘国雄2乔西民3

（1 陕西中医学院第二临床医学院，咸阳 712046；2 陕西中医学院第二临床医学院，咸阳 712046；3 咸阳市中心医院，咸阳 712000）

前列腺电切术（TURP）被公认为治疗前列腺治疗的金标准，但随着医学技术的不断发展，不断有新的腔内治疗前列腺增生技术出现，以前列腺等离子电切术和激光治疗为代表的新技术已经在临床上得到广泛应用。本文就前列腺增生新治疗技术进展进行总结。

良性前列腺增生；前列腺电切术；等离子；激光

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿困难最常见的疾病之一。BPH发病率随年龄的增长而增加，一般发生在40岁以后，到60岁时＞50%，80岁时高达83%[1]。BPH是一种进展性疾病，部分患者最终还需要手术治疗来解除下尿路症状及改善生活质量。近年来的治疗方法以腔内治疗为主，包括经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道激光治疗和其他治疗。TURP仍然是BPH治疗的“金标准”。现就外科治疗进展综述如下。

1　经尿道前列腺电切术（TURP）

TURP用高频电流发生器产生的两种不同波形的高频电流，分别用于切割组织及电凝止血。冲洗液使用不含电解质的蒸馏水、葡萄糖或甘露醇溶液。TURP是一种安全有效的手术方式，具有创伤小、疗效确切，恢复快等优点，其主要的并发症为出血，电切综合征，术后尿失禁，逆行射精及勃起功能障碍等。随着手术设备的改善以及医师手术水平的提高，手术并发症逐渐减少。据据Reich等[2]报道，单极TURP术后病死率为0.1%，短期并发症发生率为1.1%，术后排尿困难为5.6%，严重尿路感染为3.6%，术中需要输血2.9%，TURP综合征发生率为1.4%。Tascı等[3]对2000年～2008年3589例单极TURP术后BPH患者进行了回顾性研究，结果显示，前列腺囊或膀胱颈部发生穿孔27例（0.75%），术后早期出血81例（2.3%），需要再次导尿195例（5.4%），轻度至中度排尿困难819例（23%），发生尿路感染234例（6.5%）。术后第1周，发生严重排尿困难和急迫性尿失禁93例（2.6%）。随访期间发生尿道狭窄和膀胱颈挛缩者分别为117例（3.2%）和39例（1.08%），无医源性尿失禁，而因残留前列腺腺体需要再次手术者158例（4.4%）。虽然TURP是“金标准”，但也有其缺点：手术过程中使用非电解质冲洗液，其大量吸收可致水电解质平衡失调，甚至出现电切综合征；切割时止血效果较差，失血较多。对体积＞100 mL的前列腺由于手术时间长并发症发生率明显升高限制了TURP的手术范围。因此在2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》将TURP的适应证限制在80 mL以下[4]。导致一部分患者不能进行TURP手术。国内刘春晓[5]提出传统TURP 不应再是前列腺增生腔内治疗的金标准。

2　经尿道双极等离子前列腺电切术（PKRP）

基本原理是高频电流通过两个电极时，激发递质产生一个高能动态等离子体，它可将生物大分子的离子键、氢键、电解化学键等打碎崩解，从而产生汽化组织达到对前列腺汽化和电凝的效果。当电极接触到前列腺包膜时，通过对电阻抗的差异识别自动停止射频能量，从而防止切穿前列腺包膜。同时，深层组织产生2～3 mm凝固层，使血管闭合，起到止血作用。Mamoulakis等[6]对1406例PKRP术后疗效进行了Meta分析，发现经尿道双极前列腺电切术与单极经尿道前列腺电切术1年内的临床疗效无统计学差异，但经尿道双极前列腺电切术的TURS发生率更低，膀胱冲洗及尿管放置的时间更短。国内有学者报道PKRP的术中失血量远比PKRP少（P＜0.0001），短暂性尿失禁的发生率明显比PKRP低（P=0.03）[7]。对于大体积前列腺，PKRP也比TURP安全。朱凌峰等[8]将80例前列腺体积＞70 mL患者随机分成两组，比较PEPK与PKRP的手术疗效，发现PEPK术中出血量更少、导尿管放置时间和住院时间更短。与TURP相比，PKRP有以下优点：①低温切割，切割时表面温度40～70 ℃。高频电流只在局部形成回路，并不通过人体，所以热穿透不深，能减少损伤包膜外的勃起神经，减少术后勃起功能障碍的发生。②用生理盐水作冲洗液，液体吸收量很少，基本无TURS的发生，可以切除较大的前列腺体。对于＞80 g的超大前列腺也可以顺利实施手术。③无需使用负极板，提高了安全性，避免了对心脏起搏器产生影响。由于PKRP上述优点，被认为是继TURP后前列腺微创手术一大进步，有可能替代TURP成为新的手术标准。

3　激 光

3.1经尿道钬激光剜除术（HoLEP）：钬激光是通过激发连接于钇一铝石榴石晶体上的稀有元素钬产生一种波长为2140 nm的脉冲激光，依靠脉冲激光瞬时产生强大的热量，直接对组织进行切割，同时对周围组织有显著地组织凝固作用，由于其能量具有水吸收的特征，故能量主要被表浅组织吸收并达到较高温度，足以使组织发生汽化，其组织穿透深度仅0.4～1.0 mm。通过调整脉冲输出波宽，可以对组织进行精确汽化切割。90年代，Giling等[9]首次报道用钬激光治疗BPH。钬激光前列腺切除术（HoLAP）是最初的手术方式，但由于其手术时间过长使其缺点[10]。并且与TURP相比术后疗效与安全性无显著差异[11]。HoLEP是将增生的腺体沿外科薄膜整块推入膀胱，在用专用的经尿道组织粉碎器将大块的腺体粉碎吸出膀胱。Elmansy等[12]对949例HoLEP术后患者随访10年，术前IPSS评分，QOL，Qmax和残余尿在10年间都得到明显改善（P＜0.01），术后急性尿潴留发生率36%，术中需要输血0.4%，膀胱浅表黏膜损伤0.7%，持久的急迫性尿失禁和压力性尿失禁发生率分别为1%和0.5%，膀胱颈挛缩，尿道狭窄和由于残余腺体需要再手术的分别为0.8%、1.6%和0.7%。与传统的TURP相比，HoLEP较TURP术中出血量、手术时间、低钠血症的发生率、膀胱冲洗时间、留管时问都较低（P＜0.01）；术后1、3、6个月2组IPSS、QOI。和Qmax均比术前有明显改善（P＜0.01）[13]；在治疗大体积前列腺方面，HoLEP与开放性摘除手术相当，Kuntz等[14]对HoLEP与开放性前列腺切除进行了长达5年的临床随机对照试验，结果显示两组术后疗效相似，而且HoLEP无论从术中或术后并发症方面均远低于开放手术。由于HoLEP术中出血少，切除比较彻底，术后并发症低，无TURS等优点，适合应用于前列腺体积较大，年龄大，合并贫血等不能行TURP的患者。但由于其学习周期长，手术难度大，限制了其在临床的应用推广。

3.2铥激光前列切除术（ThuLRP）：铥激光波长2013 nm，又称2 μm激光。也可以被水吸收，是连续波,可以平稳地汽化切割组织,具有良好的止血效果。铥激光首次用于治疗BPH是2005年[15]，国外有研究表明ThuLRP治疗BPH在术后留置尿管时间、术中出血、效率、术后并发症等方面显著优于TURP[16]。国内夏术阶创新性提出了铥激光前列腺“剥桔式”切除术（TmLRP-TT），与TURP相比，TmLRP-TT治疗BPH切割精准、出血少、恢复快、并发症少、安全性高，近期疗效和TURP相似[17]。在对BPH患者勃起功能的长期随访对比研究显示：TmLRP-TT术后24月有62.5%的患者勃起功能无退化，而TURP则只有31.6%患者无退化（P=0.0063）；在术前IIEF5评分相似的情况下，TmLRP-TT术后评分值较TURP组高（P=0.05），术后勃起功能的下降程度也明显比TURP组小（P=0.0499）[18]。铥激光在治疗体积＞70 mL的前列腺也是安全有效的，据国内报道[19]术后12个月IPSS下降73.89%[（20.03±6.9）分vs（5.23±3.59）分]（P＜0.01），QOL下降64.55%[（4.09±1.19）分vs（1.45±1.36）分]（P＜0.01），Qmax提高140.42%[（8.04±3.62）mL/s vs （19.33±3.28）mL/s]（P＜0.01），PVR下降79.30%[（97.31±57.90）mL vs （20.14±24.20）mL]（P＜0.01）。手术方式上，杨勇等[20]提出经尿道“分割式前列腺气化切除手术”，该手术能够增强术中操作者的方位感，提高手术效率。与传统的TURP手术相比，铥激光在治疗BPH上，有出血少，无TURS，高效，精准，更适合高龄，高危患者。

3.3选择性绿激光前列腺汽化术（PVP）：绿激光是氖氩激光穿过不同倍频晶体后产生的，在过程中激光的频率加倍，波长缩短一半至532 nm，转换为可见的绿色光，因此临床上将其称为“绿激光”。绿激光产生的能量优先被氧化血红蛋白吸收，其次是水分子。此特点使绿激光在治疗富含血管的组织时，能更好地发挥凝固止血作用，从而减少术中出血及术后迟发性出血。选择性绿激光前列腺汽化术（PVP）是以非接触方式近距离（0.5 mm）照射，即用光斑刷式照前列腺组织表面，使组织汽化，直至包膜。与TURP治疗BPH相比较，国外有资料报道[21]其中绿激光组（269例）和TURP组（127例）。统计学显示，两组出血率为3%：11%，激光组无输血，而TURP输血率为5.5%，留置尿管时间和住院时间绿激光组少于TURP组，两组手术时间无明显差别。术后随访1年，两组患者手术前后的IPSS评分和尿流率测定都有了明显的改善，两组之间比较无明显差别。他们认为绿激光治疗BPH比TURP安全，疗效与TURP无差别。对于有全身抗凝高危BPH患者来说，PVP同样安全有效。CHUNG等[22]对162例患者的研究，口服华法林31例（19%），阿司匹林101例（62%），氯吡格雷19例（12%），服用2种或更多的11例（7%），平均手术时间105 min，平均红细胞压积（hematocrit，HCT）下降1.94%。1月内，迟发性出血6例（4%），其中输血3例，尿路感染4例（2.5%）。随访2年，再次行PVP者3例（2%），无尿失禁和尿路狭窄发生，IPSS、Qmax、PVR显著改善。国内有文献报道[23]PVP术后发生尿道狭窄的概率小于TURP。国内有人报道[24]PVP术后对性功能的影响也比TURP术后小，获随访的患者TURP组58例、PVP组62例，PVP组.患者术前IIEF.5评分为（22.5±4.0）分，术后6个月时为（23.8±4.2）分，手术前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。TURP组患者术前IIEF.5评分为（23.4± 4.5）分，术后6个月时为（18.3±4.1）分，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的ED发生率在术后6个月分别为：TURP组为22.4%（13/58）、PVP组为6.5%（4/62），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后9个月分别为17.3%（9/58）、1.6%（1/62），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；RE发生率在术后6个月和9个月分别为：TURP组为25.9%（15/58）、PVP组为25.8%（16/62），两组比较.差异无统计学意义（P＞0.05）。根据目前资料显示PVP手术优点有术中基本无出血，手术几乎是在无血视野中进行；术中只需用无菌水或生理盐水做冲洗液；手术时间短；术中去除增生组织明显；术后不需膀胱持续冲洗[25]。但PVP也存在组织被汽化后无标本可送病理检查；激光专用传输光线价格昂贵；光纤消耗大，性价比不高等缺点。

3.4半导体激光治疗BPH：半导体激光（diode 1asers）是一种最新的微创术式，波长980 nm，能对水和血红蛋白产生最大联合吸收率，组织穿透能力0.5 mm，还可以对更深组织产生凝固效应，有良好的组织消融和止血能力。国内张洪博等[26]报道了半导体激光治疗BPH的疗效：170例均安全渡过围手术期，平均手术时间（74±11）min，手术切除前列腺组织质量（54±12）g，出血量（72±11）mL，术中未发生电切综合征。170例术后随访2～24个月。术后复查IPSS由术前25.0±5.5降至9.0± 2.5，QMAX由术前（6.2±2.3）mL/s增加至（17.4±3.5）mL/s，残余尿量由术前（210.0±25.6）mL降至（25.2±4.6）mL，手术前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05），并认为半导体激光治疗高危BPH是安全有效并发症少。Chen等[27]将高能半导体激光（DL，980 nm）与双极电切术（b-TURP）联合应用于治疗体积＞80 mL的BPH，并与传统的TURP进行了比较。结果TURP组（36例）手术时间较短，但术中出血量更多，而（DL+b-TURP）组（37例）带尿管及住院时间较短。术后随访2年，两组IPSS、QMAX、PVR均有明显改善。认为对于大体积BPH患者DL+b-TURP是安全有效的术式选择。由于半导体激光应用于BPH治疗时间较短，随着时间的推移及经验的积累，半导体激光可以成为治疗BPH有效的方法之一。

4　展 望

随着我国人口的老龄化及寿命的延长，BPH越来越成为老年男性最常见的疾病之一。由于药物治疗BPH的效果有限，外科手术治疗在未来仍将是主流。当今对于BPH的治疗也是全世界关注的热点，各种新的微创技术在临床研究中都取得了相当好的效果。过去20余年，TuRP一直是BPH手术治疗的金标准，但是随着PKRP技术和激光技术在临床上广泛应用，其疗效与优势越来越明显。已向TURP的金标准地位发起了挑战，不久的将来新技术成熟，必将取代TURP地位，为BPH的治疗开创新的时代。

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