王俊杰 杨春燕

（河南省滑县中心医院，河南 滑县 456400）

内侧石膏托联合外侧小夹板治疗踝关节外旋型骨折

王俊杰 杨春燕

（河南省滑县中心医院，河南 滑县 456400）

目的 探索合适的保守治疗外固定方法。方法 从临床病例中随机选取41例外旋型骨折利用内侧石膏托联合外侧小夹板治疗。结果 41例患者经随访骨折正常愈合，治愈率为100%，未发现有致残或其他后遗症的发生。结论 内侧石膏托联合外侧小夹板治疗踝关节外旋型骨折，疗效肯定、操作简便，值得广大临床同道共同推广和研究。

踝关骨折；石膏；小夹板

踝关节是人体最易扭伤的关节，其中足过度外旋，或足不动而小腿过度内旋，使足外旋加外翻可造成三踝骨折，距骨半脱位[1]，是踝部骨折中不稳定的复杂型骨折之一。自2009年5月至2012年10月收治41例外旋型踝关节骨折，笔者在临床工作中发现单纯的石膏固定，外侧腓骨骨折及下胫腓分离不能实现良好的弹性固定，单纯的小夹板固定稳定性又不太理想，但通过将二者结合应用则可以非常简便的达到较好的骨折对位、对线，实现腓骨下段骨折和下胫腓分离的弹性固定。同时传统的方法是把石膏托包在四块夹板的外层，而我们仅在小腿的外侧使用压垫和夹板，这样调整更方便，固定效果更理想。现总结报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料：本组共41例，男33例，女8例，年龄10～51岁。受伤至就诊时间1～48 h。致伤原因：高处坠落伤8例，骑车摔伤15例，跌伤18例。其中外踝骨折10例，双踝骨折7例，三踝骨折14例；伴下胫腓分离者10例，患者表现为踝关节不同程度的肿胀疼痛，压痛明显且伴有功能受限。按Lauge-Hansen分型，41例全部符合旋后外旋型骨折。并排除局部皮肤条件不允许小夹板固定、精神异常不能配合、石膏严重过敏等病例。

1.2治疗方法

1.2.1手法复位：在局部麻醉或腰麻、硬膜外麻醉下，患者仰卧，患肢在上，助手握小腿上段固定，术者立于患肢远端，两拇指顶内踝，食、中指扣扳外踝，将足内翻并内旋，伴下胫腓分离者两手掌相对挤压内外踝，纠正移位（捺、正）[2]。如后踝骨折合并距骨脱位，可用一手握胫骨下端向后推，另一手握前足向前推，并得以将踝关节屈伸，利用紧张的关节囊将后踝拉下，最后屈伸踝关节数次，借屈伸活动的距骨对踝穴起模造作用。当然可根据患者就诊时局部肿胀程度决定是否彻底复位或先简单矫正距骨脱位后待肿胀消退后再次整复。部分不易解剖复位的患者可在“C”型臂下整复。

1.2.2固定方法：在足轻度内翻、内旋位置上骨折相对稳定，先行石膏托固定，石膏固定时下段稍偏向内侧，预留外侧腓骨下段以放置外侧夹板，并根据骨折的移位情况放置棉垫矫正腓骨下段的残留移位和保护骨突部位，夹板和压垫放好后标准三条绷带扎敷。最后将患肢放置布朗氏架抬高，并注意观察患侧足趾的血液循环、感觉情况。1周左右肿胀消退复查拍X线片。待肿胀消退后可根据情况更换1次石膏托，早期稍内翻、内旋位固定，3周左右改为功能位固定。伴随下胫腓分离的在固定期间要严密观察，定期复查X线片，测量下胫腓之间的间距，防止日后出现下胫腓分离导致的踝关节不稳、创伤性关节炎等并发症。

1.2.3下胫腓联合分离的治疗：外踝处骨折在下胫腓联合水平面骨间膜或骨间韧带未损伤，在对内外踝骨折均达到解剖复位，固定可靠后无需再进行特殊处理。对下胫腓后韧带，横韧带断裂或后踝撕脱，此时下胫腓联合可能完全分离。Ramsey等[3]证明距骨向外移位1 mm，胫距关节接触面减少42%～51%。向外侧移位3 mm，关节接触面积减少60%，必然导致创伤性关节炎，故如何判断其分离更为重要，最可靠的方法[4]是固定内外踝后摄X线片，以证实是否分离。我们采用外侧小夹板固定属于弹性固定，通过加压、加垫、调整扎带的松紧度等处理一般即可达到理想效果。但如果在X线片上仍出现距骨外移＞3 mm，应考虑在“C”型臂下微创切口用螺钉将下胫腓固定在一起，固定应在12周左右取出，有条件最好选用可吸收螺钉固定[5-6]。

2　结 果

本组41例，随访时间2～12个月，骨折均正常愈合，经规范中药熏洗配合康复锻炼功能恢复满意，治愈率为100%，所有病例均未发现有骨折畸形愈合或其他功能异常的发生。

3　讨 论

闭合骨折手法复位的原则多是采取与受伤机制相反机制，手法推压移位的骨折块使之复位[7]。而复位的机制则依靠踝关节周围的韧带，包括外侧副韧带、内侧副韧带和胫腓下联合韧带，以及周围的关节囊，通过它们将外力传导到移位的骨折块，以此来牵拉及旋转骨折块而使其回到正常位置，并且维持于复位后的位置。踝关节外旋型骨折外固定治疗体会：①力争骨折达到解剖对位。特别注意不要忽视下胫腓分离，骨折对位良好，则预后佳。②外固定必须随着患肢肿胀的消退，而随时调整扎带的松紧度；中后期除绷带条绑缚外还可以用纱布绷带连续包绕，从而使夹板不易松动和移位。内侧石膏托固定，也应根据情况决定是否更换，如患者消肿后内侧石膏松动明显则应更换，一般在1周后患肢明显消肿时，否则可能出现内踝、后踝骨折移位。③患肢功能锻炼应贯穿整个治疗过程。骨折早期固定后，即可行足趾、膝关节活动和股四头肌肌力锻炼，既可促进肢体水肿的消退，并可保持未固定关节的灵活性，防治肌肉萎缩，防止下肢静脉血栓形成，为日后踝关节功能恢复创造有利条件。④仅在外侧应用夹板固定的优势在于，内踝和后踝在外旋型骨折中一般是小骨块的撕脱骨折，内侧夹板对于这些小骨块的固定由于夹板塑性形差的原因往往效果不佳。因此我们改进传统方法，使内侧的固定完全依赖于石膏，而外侧的腓骨骨折和下胫腓分离彻底交给外侧夹板的弹性固定，并且外旋型骨折中腓骨的骨折的位置一般较高不波及关节面的为多，属于骨干骨折整复比较容易，即使有残余移位，利用压垫调整效果也比较理想。

总之，石膏固定的优点是可塑性强，固定坚固不易变形，但不能矫正残余移位，无弹性，松紧度不能随时调整。而小夹板固定并不是将骨折断端进行绝对固定的方法，尤其超关节骨折固定效果不甚理想，但是能保证骨折断端的解剖关系，帮助骨折的伤处进行重新愈合，并建立较好的平衡[8]。通过压垫矫正残余移位，动态调整压力，弹性固定骨折断端，并可使大部分下胫腓分离得到较为理想的复位，从而避免患者遭受手术的痛苦，降低了患者的医疗费用，与石膏形成必要的优势互补。加上我们对传统外旋型踝关节石膏与夹板联合固定方法的改进，使二者的优势得到进一步放大，而又互不干扰，值得广大临床同道共同推广和研究。

[1] 张安祯,李桂文.中医骨伤科学[M].北京:中国中医药出版社,1985: 112.

[2] 王敖明,江建春,俞沛文,等.石氏手法复位配合中药内服外用治疗三踝骨折43例疗效观察[J].中医正骨,2013,25(8):22.

[3] Ramsey PL,HamiLton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral shift.[J].Bone Joint Surg(Am),1976,58(4):356-357.

[4] 宋兴建,刘淑萍.旋后外旋型踝关节骨折中下胫腓联合的治疗[J].中华创伤骨科杂志,2010,7(6):594-595.

[5] 张伟,汪诗波,侯春林,等.可吸收拉力螺钉固定治疗下胫腓关节分离[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(2):116-117.

[6] 王卫国,蔡锦方,赵刚,等.可吸收内固定物治疗关节部位骨折[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(6):151-153.

[7] 胥少汀.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社,2000:743.

[8] 陈应文.石膏固定与小夹板固定联合应用治疗胫腓骨骨干骨折[J].中医正骨,2007,19(12):60.

R683.42

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1671-8194（2015）30-0082-02