曹国荣 李志 刘平 邹海军

急性有机磷中毒综合治疗临床分析

曹国荣 李志 刘平 邹海军

目的探讨急性有机磷中毒患者的综合治疗方法。方法回顾性分析60例急性有机磷中毒患者的临床资料。结果60例患者经治疗,56例康复出院,4例死亡, 综合治疗成功率为93.3％。结论在急性有机磷中毒患者的综合治疗中, 排毒和解毒要尽早进行, 根据临床监测适时调整治疗方案,并重视支持治疗。

急性有机磷中毒；综合治疗；临床效果

有机磷中毒在急诊科较为常见, 多为口服所致, 且发病急骤, 死亡率较高, 临床治疗较为棘手[1]。为了提高治疗效果, 作者对采取综合治疗的60例急性有机磷中毒患者的资料进行回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2011年3月～2014年5月本院收治的60例急性有机磷中毒患者。男22例, 女38例；平均年龄(48.1±5.9)岁；平均中毒至就诊时间(7.8±1.9)h。中毒方式均为口服, 其中误服9例, 自杀服毒51例。病情严重程度：轻度23例：全血或红细胞胆碱酯酶在50％～70％, 轻微的中枢神经系统和毒蕈碱样症状；中度25例：全血或红细胞胆碱酯酶在30％～50％, 明显的中枢神经系统和毒蕈碱样症状；重度12例：全血或红细胞胆碱酯酶在30％以下, 伴有肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸麻痹等。

1.2 方法 所有患者入院后均给予综合治疗, 主要如下。

1.2.1 清毒 迅速脱去患者被农药或呕吐物等污染的衣物和鞋袜, 用冷水或肥皂水清洗患者皮肤、头发、眼睛、指甲等直至完全无农药味, 注意绝对禁止采用热水, 以免血管扩张吸收残留农药。

1.2.2 排毒 主要包括以下几方面：①洗胃：遵循先出后入、出入相当、多次少量的原则, 洗胃液温度以30～37℃为宜,每次灌流300～500 ml, 直至洗出的液体澄清无味为止, 注意控制灌流速度, 预防相关并发症, 如急性胃扩张或穿孔、水电解质平衡失调等。每次洗胃间隔采用60 mg蒙脱石散注入胃内, 以吸附胃内残留农药。②导泻：口服40～60 g的硫酸钠,酌情追加250 ml的甘露醇, 重度患者可采用活性炭经胃管注入。酌情给予血液灌流、输血、换血等疗法。

1.2.3 解毒 主要包括两个方面：①阿托品化(颜面潮红、瞳孔扩大、心率加速、口干无汗[2])：尽快达到并维持阿托品化, 轻度患者：皮下或肌内注射[3]：2～4 mg/次, 每4小时1次, 达到阿托品化后改为口服, 0.3～0.6 mg/次,2～3次/d。中度患者：静注注射,5～10 mg/次。重度患者：静注注射,10～20 mg/次。中重度患者在首次注射后若15 min内未达到阿托品化, 则继续给予首剂量注射, 直至达到阿托品化, 之后改用静脉滴注, 临床症状基本恢复正常后, 若12 h病情无反复可停药。②复能剂：采用解磷定, 轻中度患者给予0.5 g静脉注射, 若无好转, 之后轻度患者2 h后重复1次, 中度患者1 h后重复1次。重度患者给予1～1.5 g静脉注射, 若无好转, 0.5 h后重复1次, 之后改为静脉静滴, 速度控制在0.5 g/h以下, 一般连续用药1～2 d , 根据临床症状逐渐减量或停药。

1.2.4 支持治疗 根据具体病情给予营养补充, 吸氧, 维持酸碱和水电解质平衡, 呼吸机维持通气或气管插管, 脱水利尿, 保护脑细胞等。

1.2.5 病情监测 严密监测患者相关生理指标(体温、尿量、呼吸、神志、血压、心跳、瞳孔、皮肤、血氧饱和度等)的变化以及治疗过程中出现的副反应, 根据临床反馈调整治疗方案。注意要重点监控阿托品中毒, 出现下列情况时要考虑中毒的可能[4]：①体温持续增高, 心率明显增高。②瞳孔过分扩大, 特别是达虹膜边缘。③病情一度好转后出现反复者。④出现躁动, 继续应用躁动停止但昏迷加深。⑤出现双肺啰音或咯出血性分泌物。⑥心率逐渐变慢, 呼吸频率变慢。⑦外周血管严重扩张充血, 有效循环量相对不足。⑧视网膜血管严重扩张、充血。⑨出现严重肠麻痹、尿失禁或尿潴留。

2 结果

60例急性有机磷中毒患者经治疗,4例死亡,56例康复出院, 治疗成功率为93.3％。

3 讨论

有机磷农药的毒性作用主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制。有机磷农药与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶, 使其丧失分解乙酰胆碱的能力, 活性受到抑制, 引起乙酰胆碱蓄积, 使胆碱能神经过度兴奋, 导致先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状, 严重者可导致患者死亡[5]。临床治疗主要从三个方面加以干预：一是清毒。有机磷农药大都呈油状或结晶状, 在碱性条件下易分解失效, 难溶于水, 对皮肤和黏膜附着性强, 因此采用清水或肥皂水进行彻底冲洗, 可以减少残留毒物对患者的继续损害, 为正式治疗创造良好条件。然后是排毒, 主要通过各种方式减少已经进入体内的有机磷农药, 可以看做是清毒的进一步深化[6]。本次采用了多种方式排毒, 例如洗胃, 主要经口排出已经进入体内的有机磷农药, 导泻则是经生殖器官排出已经进入体内的有机磷农药, 其中也用到蒙脱石散、硫酸镁等, 因此既涉及到物理途径, 也涉及到生化途径。血液灌流主要是通过活性炭等物质的吸附作用, 降低血液中的有机磷浓度, 从而达到改善临床症状的目的。但是仅仅排毒是不够的, 仅仅对于尚未发生的有机磷农药有效, 还不足以彻底清除[7]。因此需要给予解毒。

阿托品化是解毒治疗中的重要内容, 其目的主要是抑制胆碱能神经过度兴奋, 缓解毒蕈碱样症状和呼吸中枢抑制。由于阿托品化不足以达到治疗的效果, 过量则可能导致阿托品化中毒, 因此使其维持在中毒前的临界状态非常重要[8]。有研究显示[9], 阿托品化不足的后果相对更为严重, 患者可能因病情持续进展而失去了有利的治疗时间。作者根据早期和足量原则, 首先给予静脉注射, 达到阿托品化后给予静脉滴注并严密监测, 相比较于间断给药, 一方面降低了单位时间内的血药浓度, 从而减少了中毒风险, 其次是万一中毒时,也可以在早期通过调整滴注速度来改善。复能剂主要是通过竞争作用夺取磷酰化胆碱酯酶基, 促进胆碱酯酶释放, 或者直接与有机磷结合, 使毒性物质水解。从作者的临床体会来看, 复能剂要与阿托品配合使用[10], 根据综合临床指标决定给药剂量和速度。

支持治疗虽然对于解毒无直接作用, 但对于维持患者机体功能, 降低中毒对患者导致的继发损害具有很重要的意义。例如维持呼吸功能可促进患者新陈代谢, 加快毒物的代谢,吸氧可促使毒物从呼吸道排出体外, 并对血液中的毒物有一定的氧化作用。病情监测是临床综合治疗的重要参考, 对于发现异常, 调整治疗方案具有重要意义。从本次结果来看, 治疗成功率为93.3％, 显示了较好的治疗效果。临床治疗效果主要与患者基础体质、摄入毒性物质量、发病至救治时间和治疗方案等因素有关。本次死亡的4例患者中,1例入院时已经超过24 h,1例入院后仍然拒绝治疗, 依从性差,1例摄入农药量大,1例为老年患者, 体质较差。从作者的治疗体会来看,在急性有机磷中毒患者的综合治疗中, 排毒和解毒要尽早进行, 根据临床监测适时调整治疗方案, 并重视支持治疗。

[1]朱袁青, 陈秀梅.系统综合治疗在抢救有机磷农药中毒病人中的应用.全科护理,2014 ,12(18):1705-1706.

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[3]王聪敏, 招建玲.10例重症有机磷中毒抢救探讨.中外医疗,2013,8(10):87,89.

[4]郎风琴, 王金珠, 曲辉, 等.急性有机磷中毒的急救与护理体会.中国实用医药,2011,6(1):209.

[5]黄育强.急性有机磷农药中毒治疗进展.海南医学,2009,20(7):290-292.

[6]刘义, 康娟.重度有机磷中毒的综合治疗45例分析.中国现代医生,2007,45(11):50,104.

[7]杨建中, 高冉冉, 孙树强, 等.两种不同阿托品给药方式治疗有机磷中毒的临床疗效Meta分析.中国全科医学,2014,17(6):671-674.

[8]李志, 何伟峰, 皱海军.阿托品不同给药方式治疗有机磷中毒的疗效分析.中国医药导刊,2012,14(1):66-69.

[9]刘广松. 急性有机磷中毒45例临床治疗分析. 中国社区医师(医学专业),2012,10(14):149.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.022

2014-12-09]

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