赵进沛，刘 明，琴明贤

核与辐射突发事件伤员的现场检伤分类

赵进沛，刘 明，琴明贤

目的：建立核与辐射突发事件伤员现场检伤分类方法。方法：参照现行院前检伤分类的基本思路和原则，分析核与辐射伤员损伤的独特规律，根据即刻的救治效果及预后情况，确定其伤势程度和处置的优先次序。结果：根据伤员是否受到局部或全身的外照射、放射性核素污染，或常规损伤，将伤员分为轻伤、中度伤、重伤和危重伤4类，并分别给予常规处置、优先处置、紧急处置和期待处置。结论：开展对核与辐射突发事件伤员现场检伤分类，可以提高现场救援效率。

核与辐射；突发事件；检伤分类

核与辐射突发事件具有危害性大、波及范围广的特点，容易造成群体性伤害，甚至造成大量人员死亡。其在短时间造成的批量伤员往往超出现场医学应急队伍的救治能力，因此需要救援人员进行快速检伤分类，筛选出生命受到威胁但经过紧急处置可以存活的人员给予优先救治，而对其他状况的伤员延迟救治或直接后送。这样，可以提高有限医疗资源的效益，最大限度地发挥现场医学救援的作用，提高核与辐射损伤伤员的救治水平和效果[1]。

1 检伤分类的概述

1.1 检伤分类 检伤分类也称伤员鉴别分类或治疗优先分类，是将受伤人员按其伤情的轻重缓急或立即治疗的可能性进行分类的过程。目前，检伤分类已逐步应用于各种大型灾害救援现场和对医院急诊患者的病情评估，以合理配置和应用卫生资源，最大限度地发挥卫勤人力物力的作用[2]。

1.2 原则和方法 由于事故救援现场的检伤分类条件与资源无法与后方医院相比，因此检伤方法或体系应简单易行、快速有效。为快速筛选出急需紧急救治而又预后较好的伤员并给予优先救治，可将现场伤员分为3类：（1）伤员不管获得何种治疗都可能存活；（2）伤员不管获得何种治疗都可能死亡；（3）伤员经即刻救治很可能存活并改善预后，检伤分类的目的在于将优先救治权给予第三类人员。为了迅速区分上述三类伤员，在实际检伤分类操作中，国内外创建了很多不同的方法：包括创伤记分法[3]，循环、呼吸、胸腹、运动和语言评分法[4]，改良创伤记分法[5]等。这些方法判断伤情的主要依据都是通过对受伤类型、部位、致伤原因及伤势的综合检查和分析，对伤员的伤势实施判断，将伤情等级分为危重伤、重伤、中等伤和轻伤4个等级,然后分别给予期待处理、紧急处理、优先处理和常规处理。

2 核与辐射突发事件损伤伤员的检伤分类

2.1 建立核与辐射损伤检伤分类方法的必要性目前，在救援实践或日常训练过程中，如何对核与辐射损伤伤员进行检伤分类，尚缺乏统一和权威的标准和依据。与普通战伤相比，核与辐射损伤及其分类具有其特殊性。一方面，核与辐射损伤常常是群体性的，往往超出现场实际的医学救治能力。同时，核与辐射损伤也常常是高致命性的，有时伴随着放射性污染的吸收或渗透，稍微迟缓的医学处置就有可能带来长期或严重的后果。因此，对核与辐射伤员医学救援的检伤分类显得尤为迫切。另一方面，和平时期医务人员接触核与辐射损伤伤员的机会比较少，对核与辐射损伤的检伤分类和紧急救治比较陌生，而且目前对核与辐射损伤的防治研究还达不到对普通创伤防治的程度。核与辐射损伤后患者的生理、心理指标的表现和变化资料还不够翔实，其导致的呼吸、心跳、意识或行动能力状况指标，也并不适合现行各种伤势评分规则。加上核与辐射损伤常常复合其他创伤，所以直接套用已有的伤势评价方法是不可行的[6]。

2.2 核与辐射损伤的检伤分类 实施核与辐射伤员现场快速分类，一方面应参照现行院前检伤分类的基本思路和原则，另一方面应深入研究核与辐射伤员损伤及其救治的特有规律，根据即刻的救治效果及预后情况，确定其伤势程度和处置的优先次序。在核与辐射突发事件中，受害者可能受到一种或多种如下原因的伤害：局部或全身的外照射、外污染或（和）内污染，或常规损伤。因此在进行伤员分类时，应进行以下分析：（1）伤员是否受到外照射损伤及伤情；（2）伤员是否有体表、体内及创口放射性污染及污染程度；（3）伤员是否有其他创伤，其需要救治的紧急程度和救治方法；（4）伤员是否需要医疗后送，后送时机和地点。在具体分类时，可以参照以下原则进行：对于单纯核与辐射外照射损伤和放射性核素污染的伤员，应按照核与辐射损伤特定的分类方法进行；对于非放射性损伤伤员，参照GJB6032-2007《战伤分类及判断准则》执行[7]；合并放射性损伤和放射性核素污染的常规创伤伤员，首先分别进行一般临床分类和放射性损伤分类，按照其中任一分类的最高一级优先进行现场处置；对于死亡人员，要进行有无体表放射性核素污染的分类，然后根据实际情况实施不同的搬运和处理方式。

2.2.1 单纯核与辐射外照射损伤的分类 受照剂量是判断核损伤伤员危重程度的最关键的指标，因此在诊断分类时应首先了解伤员的受照射史。平时的事故性照射，主要根据事故的性质、辐射源的类型和活度、伤员受照射时所处的位置和照射时间，以及照射过程中人员活动情况、有无屏蔽等，初步估计可能受到的照射剂量。如果伤员佩戴有个人剂量计，应及时了解个人剂量计所指示的读数。总之，要通过各种途径了解照射剂量。在治疗分类过程中，根据受照剂量及其由此而来的临床表现、病程长短和预后，一般将急性放射病分为骨髓型、肠型、脑型三种[7]，其对应的最低受照剂量分别为1.0 Gy、10 Gy和50 Gy，而肠型和脑型急性放射病几乎没有救活的可能，此类伤员在现场分类中显然属于危重伤员而归于期待治疗类。而骨髓型急性放射病又因受照剂量的不同，分为轻度骨髓型、中度骨髓型、重度骨髓型和极重度骨髓型，其对应的最低受照剂量分别为1.0 Gy、2.0 Gy、4.0 Gy和6.0 Gy，并且分别对应于现行GJB6032-2007《战伤分类及判断准则》中有关电离辐射损伤的轻伤、中度伤、重伤和危重伤的剂量下限，即极重度骨髓型放射病也应归入危重类。因此，如果能够确切知道伤员的受照剂量，就可以对辐射损伤进行现场分型、分度和伤势分类。但是，由于核突发事件是不可预知的，在事故现场的第一时间内往往无法准确判断受照剂量，这时就需要根据伤员的症状推断其受照剂量，进而对其进行伤势分类。（1）伤员受照后仅有乏力、不适、食欲缺乏等症状，此时其受照射剂量下限值可能为1.0 Gy，属轻度骨髓型急性放射病，此类伤员可归于轻伤类做常规处理。（2）伤员受照后除了上述症状外，还出现了头昏、恶心、呕吐等症状，其受照射剂量下限值可能为2.0 Gy，属中度骨髓型急性放射病，此类伤员可归于中等伤做优先处理。应尽早给予辐射损伤治疗药物，如口服“523”片，一次30mg；若呕吐较重，则改用“500”针剂10 mg一次肌注。（3）伤员受照后除了上述中等伤的症状外，还出现了多次呕吐、腹泻、腮腺肿大等症状。其受照射剂量下限值可能为4.0 Gy，属重度骨髓型急性放射病，此类伤员可归于重伤做紧急处理。对此类伤员应尽快输注辐射损伤治疗药物，同时加强镇静止吐治疗、改善微循环和采取补给营养等措施。（4）伤员受照后除了上述重伤的症状外，还出现了腹痛、休克甚至共济失调、肌张力增强、震颤、抽搐、昏睡、定向和判断力减退等症状，其受照射剂量可能大于6.0 Gy，属极重度骨髓型急性放射病或肠型、脑型急性放射病，此类伤员在现场开展任何处置都不会有明显作用，因此可归于危重伤做期待处理。

2.2.2 单纯放射性污染伤员的分类 一般情况下，单纯放射性污染不会造成即刻的致命性损伤，因此测污除污不应妨碍对伤员生命的抢救行动。但是，如果不对严重的放射性污染及时处理，可能造成长期的和难以逆转的损伤。因此，原则上只要判断伤员有放射性内污染，就要尽快服用阻吸收药和促排药。只要判断伤员体表有放射性核素污染，就要尽快给予彻底洗消。考虑到现场操作的人力、物力对伤员及时处置的可能，参照GJB6032-2007《战时参战人员的核辐射控制量》为标准，可以做如下分类：当人体食入放射性落下灰的量为2×106kBq，或吸入含60 kBq/L早期落下灰的空气，或人体表面达到800 kBq/cm2放射性物质污染时，应进行紧急处置，使用阻吸收药、促排药和抗放药，并立即进行洗消；当人体食入放射性落下灰的量为4×105kBq，或吸入含20 kBq/L早期落下灰的空气，或人体表面达到400 kBq/cm2放射性物质污染时，应进行优先处置，及早使用阻吸收药、促排药和抗放药，应及早进行洗消；当人体食入放射性落下灰的量少于4×104kBq，或吸入少于2 kBq/L早期落下灰的空气，或人体表面放射性物质污染小于200 kBq/cm2时，如果救援人力、物力紧张，可以对上述人群做常规处置。但只要有可能，就要尽早为他们使用阻吸收药、促排药和抗放药，或进行洗消。

2.2.3 放射性复合伤的分类处置 除了单纯的急性放射性损伤和单纯的放射性污染外，还可能同时存在冲击伤、烧伤或其他常规损伤，对其进行伤势评估分类则复杂得多。单纯的常规创伤按GJB6032-2007《战伤分类及判断准则》分类处置，两种或三种损伤所产生的复合伤需要综合判定。放射性复合伤所发生的损伤效应,不是单一伤的简单相加，由于单一伤之间可相互影响,使原单一伤的表现不完全相同于单独发生的损伤，反映在整体效应的结局上,复合伤的病死率常大于两单一伤之和。因此，在伤势评估时，除个别情况如各种单一伤类均为轻伤可以判定复合伤为轻伤外，大部分复合伤的伤势判断都是取单一伤类较重的伤势或高于任一单一伤类的伤势。上述对核与辐射损伤的分类和不同处置方式，是建立在大规模灾害造成的群体伤员而现场救治能力有限的基础上，在实际救援过程中，还需要根据事件的大小、伤员的多少与现场医学救援力量，灵活掌握分类原则，客观分析救治需求和救援可能，在第一时间给予现场伤员以最大程度的医疗救助。

3 核与辐射损伤及其分类的标识

核与辐射损伤分类完成后，需要为伤员佩戴标志物以传递分类信息，并避免分类、后送、救治工作环节的重复或遗漏。分类标志分为通用标识的伤标和救治机构内部使用的分类牌两种。我军现行通用伤标是几种特殊伤病分类的标志，其中用蓝色表示放射性损伤，因此核与辐射损伤伤员需要佩戴蓝色的伤标[8]。分类牌是在救治机构内部使用的表示伤病员分类结果的标志物，通常以不同颜色、形状、孔洞和文字注记表示伤员收容的组室、处置前后、救治措施、后送次序等。核与辐射损伤伤员的分类牌上应清楚标注出损伤类型、损伤程度和处置前后次序，紧急处置、优先处置、常规处置和期待处置可以分别以红色、黄色、绿色和黑色标识。一般将分类牌挂在伤病员左胸前醒目处，待各科、室、组完成分类牌指示的处置后取下或根据需要另换分类牌。核与辐射损伤及其分类的标识从现场急救开始使用，随伤员医疗后送直至得到确定性治疗后摘除。在医疗后送的过程中，各级救治机构可根据伤病变化情况，对伤员标识进行调整、补挂或取消。此外，为准确判断伤员的伤病情等级，应建立明确的和可操作性强的核化损伤伤员现场检伤分类标准和办法，在第一时间和事发现场对伤员做出正确的分类，并根据现场救治能力以及每个伤员的具体情况及时给予恰当的医学处置。

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[6]苏 旭，刘 英.核辐射恐怖事件医学应对手册[M].北京：人民卫生出版社，2005：40-45.

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（收稿：2014-10-08修回：2014-12-21编校：韩纪民）

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A

2095-3496（2015）01-0043-03

北京军区立项课题（06BJ009）；总后勤部卫生部立项课题（11WQZ04）

100042北京，北京军区疾病预防控制中心（赵进沛）；辽宁营口，营口市疾病预防控制中心应急办（刘 明）；北京，北京军区联勤部卫生部（琴明贤）