张连阳，郭庆山

重视灾害中创伤紧急救治技术的规范性

张连阳，郭庆山

灾害救援中最关键的是针对伤员的医学救援。自2008年四川汶川地震救援以来，我国政府、军队及各医院等灾害医学救援积累了丰富经验，尤其是在卫勤组织管理、机动医疗队建设、伤员院内救治和转运等方面进步巨大，但各级救援力量缺乏明确的救治技术规范，导致重复建设、资源浪费和并发症发生率较高等。本文以地震为例，阐述灾害中创伤紧急救治的特殊性、常见问题以及灾害中开放性创伤救治的基本策略和技术，包括挽救生命第一，开放伤伤口评估、清创、包扎、抗生素应用、48 h后再次评估伤口和专科医师会诊等。

灾害救援；创伤；紧急救治；技术规范

灾害救援中最关键的是针对伤员的医学救援。灾害中创伤紧急救治是在灾害环境中，由现场急救人员（包括机动医疗队）实施的挽救生命，降低并发症发生率等救治措施。自2008年四川汶川地震救援以来，我国政府、军队及各医院等灾害医学救援积累了丰富经验，尤其是在卫勤组织管理、机动医疗队建设、伤员院内救治和转运等方面进步巨大，但各级救援力量缺乏明确的救治技术规范，导致重复建设、资源浪费和并发症发生率较高等。2014年11月在福建福州召开的新一届中华医学会灾难医学分会常委会，启动了灾害现场医学救援技术专家共识编撰工作。基于此背景，本文以地震为例，阐述灾害中创伤紧急救治技术的规范性问题，主要包括现场和机动医疗队的开放性创伤救治技术。

1 灾害中创伤紧急救治的特殊性

地震中伤员死亡的原因包括窒息、挤压伤、颅脑伤、颈部损伤、躯干伤及低血容量性休克[1]。其中开放伤伤口通常被不同的外界微生物和异物长时间的持续污染，被挤压后变性、失活的组织成为细菌生长和侵袭的中介，此类伤口存在较高的感染并发症风险。救援人员多数来自医院，由于临床专业划分越来越细，缺乏“全外科”的创伤医师，灾害救援实战经验严重不足，可能不具备灾害中开放伤处理的能力和经验，能获得的资源和设备有限，在紧张、混乱的环境中又必须实施紧急救援。

2 灾害中创伤紧急救治中的常见问题

在地震现场，机动医疗队救治包括自救、互救和专业救援等。以往多次灾害救援表现出多种问题，如对挤压伤等特殊伤情缺乏认识；缺乏必要的现场急救设备和器械；违反诊疗操作常规，在卫生条件简陋和医疗资源严重不足的情况下，盲目手术、盲目穿刺、盲目插管等，导致感染发生率较高，后期治疗带来一定困难；首次医学救治时间普遍较晚，污染重，感染发生率高，肢体截肢率高[2]。其中，较为突出的是对开放伤的紧急处理，由于缺乏灾害环境下开放伤紧急处理的指南或规范，部分救援人员误认为伤口应该关闭才能使之痊愈，导致不当的处理[3]。不仅占用了有限的救援资源，还增加了伤口并发症，引起更大范围的感染，后期需要更广泛的切除坏死组织或更高平面的截肢，甚至发生本可避免的全身脓毒症及脏器功能损害[4]。

3 灾害中开放性创伤救治的基本策略和技术

创伤紧急救治都应遵循挽救生命第一的原则，遵循“ABC”法则，包括采用初级生命支持和高级生命支持技术，评估伤情，气道堵塞、张力性气胸等危及生命的损伤必须现场处理，否则将失去救治的机会或增加脏器损害等并发症的发生率[5]。

对于出血首先应采用直接压迫控制出血，如果无效，则应使用止血带，并记录使用时间，上肢1 h、下肢1.5 h去除或放松1次（30～60 s），放松时应持续直接压迫。

开放伤伤口评估，重点是损伤肢体的远端功能、是否伴随骨折、伤口基底组织情况，判断是否进一步探查伤口和固定包扎。有条件的情况，应在受伤后6 h内在麻醉状态下进行伤口清创，术中应进一步暴露评估伤口，并清除严重污染、无生机组织，取出异物，仔细评估存留组织，如果异物数量众多不可能或难以取出，可以保留少量小的、异物碎片在软组织内。伤口冲洗是减少细菌数量的重要措施，应使用3000～9000 ml的生理盐水，加热到体温的程度，可清除凝血块、异物、坏死组织，并最大限度稀释组织中的细菌数量。应避免在伤口中使用“稀释”的复合碘消毒液等消毒剂溶液，各种消毒剂都可能损害伤口表层、深层组织，导致组织变性，损害成骨细胞，影响伤口、骨折愈合，甚至增加感染的风险。通过清创术将坏死的、含氧量低、感染的伤口转变为有活力的伤口[6-8]。在灾害紧急救治阶段，尤其是医疗资源相对不足时，对于开放伤应保持伤口开放，用湿敷料填充伤口（最好是盐水纱布），并用清洁的干燥敷料包扎，在敷料上标记地点、日期、时间、主要操作、实施者和下一步计划。负压封闭治疗可有效用于开放伤治疗，推荐在GustiloⅡ型及以上开放性骨折中一期清创处理时常规使用负压封闭治疗。如果远端脉搏消失，或存在远端肢体缺血表现，应考虑行筋膜切开术；临床检查和压力测量有助于救治决策。

怀疑或证实骨折时，应使用夹板固定。对于肢体开放伤，包扎后应抬高制动。对于挤压伤应实施积极的液体复苏，并用碳酸氢盐碱化治疗。应恰当应用破伤风免疫球蛋白和类毒素。此类伤口发生感染机会极大，GustiloⅠ型骨折感染率≤2%；2%＜Ⅱ型骨折感染率≤10%；10%＜Ⅲ型骨折感染率≤50%。如果后送延迟，伤后3 h内应给予单剂量口服、静脉或肌肉注射抗生素。血流动力学不稳定的患者，静脉推注抗生素优于肌肉注射。仅累及软组织的小伤口＜2 cm可不行外科处理（放射线证实没有骨折，未累及关节或血管，没有胸膜和腹膜穿透），未感染时采用单剂量抗生素治疗。应针对G+球菌选用抗生素，避免针对G-球菌选用抗生素。对于伴骨折的四肢损伤使用第一代头孢菌素，不推荐针对G-球菌使用。如果是多发伤，根据污染最重的部位选择抗生素（腹部＞面部＞中枢神经系统＞眼部＞四肢）。美军对于开放的四肢损伤，首选莫西沙星400 mg口服，候选方案为左氧氟沙星500 mg口服；腹部穿透伤、休克、不能耐受口服药物者，则首选厄他培南1 g静脉注射或肌肉注射，候选方案为头孢西丁2 g静脉注射或肌肉注射。避免过度的广谱抗生素，疗程应尽量短，开放性颌面部骨折、穿透伤确定性清创后应用24 h；软组织损伤、开放性骨折应用72 h[11]。

对于开放伤应在48 h后再次评估伤口。无伤口感染可确定性关闭伤口；有伤口感染、坏死或持续污染，则需再次清创或进一步切除。对于伤口仍然不能关闭、复杂骨伤、儿童复杂伤口或需要作出截肢和终止救治决策等情况时，应请创伤外科或骨科医师会诊确定。

灾害救援不等同于平时的院前创伤救治，如医疗资源紧缺、短时间内出现大量的伤员、医疗救援人员面临次生灾害威胁等。除了本文所述的开放伤紧急救治应遵循的策略和技术原则外，对闭合性骨折应坚决避免行切开复位内固定术，因为此种行为的后果是进一步侵占了有限的医疗资源，或降低了诊疗操作的技术标准，导致伤口感染率高达68.8%[12]。

[1] Peek-Asa C，Kraus JF，Bourque LB，et al.Fatal and hospitalized injuries resulting from the 1994 Northridge earthquake[J].Int J Epidemiol，1998，27（3）：459-465.

[2] 王正国，张连阳.汶川特大地震医学救援的经验教训与发展建议[J].解放军医学杂志，2009，34（2）：121-124.

[3] Prasartritha T，Tungsiripat R，Warachit P.The revisit of 2004 tsunami in Thailand：characteristics of wounds[J].Int Wound J，2008，5（1）：8-19.

[4] Wuthisuthimethawee P,Lindquist SJ,Sandler N, et al.Wound Management in Disaster Settings[J]. World Surg,2014Aug 2.[Epub ahead of print]

[5] 张连阳.创伤救治损害控制中应避免的错误[J].创伤外科杂志，2011，13（2）：100-102.

[6] 中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组、创伤感染学组，组织修复学组.创面局部用药防治感染规范[J].中华创伤杂志，2013，29（10）：905-907.

[7] 张连阳.“创面局部用药防治感染规范”解读[J].中华创伤杂志，2013，29（10）：908-910.

[8] Flow Investigators.Fluid lavage of open wounds（FLOW）：design and rationale for alarge,multicenter collaborative 2-3 factorial trial of irrigating pressures andsolutions in patients withopenfractures.BMC Muscu loskelet Disord.2010;11:85(http:// www.biomedcentral.com/1471-2474/11/85).

[9]Hospenthal DR，Murray CK，Andersen RC，et al. Guidelines for the Prevention of Infection After Combat-Related Injuries.J Trauma.2008，64（3 Suppl）：S211-S220.

[10]罗 飞，王序全，周 强，等.汶川大地震中伤员阶梯救治原则探讨[J].中华创伤杂志，2008，24（8）：583-586.

（收稿：2015-01-03修回：2015-01-11编校：齐 彤）

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A

2095-3496（2015）01-0002-03

国家科技支撑计划“创伤救治新技术研究及集成示范”(2012BAI11B01)；国家科技惠民计划“面向重庆典型区县常见伤病适宜技术的示范应用”（2013GS500101）；全军后勤科研计划重点项目“战伤后脓毒症的预警诊断及早期综合干预策略的应用研究”（BWS11J038）

400042重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室（张连阳，郭庆山）

郭庆山，E-mail：dpzhangly@163.com