李洪权 康延海 赵孟和 岳云亮

股方肌肌骨瓣植入术治疗24例中青年股骨头缺血性坏死患者的临床分析

李洪权 康延海 赵孟和 岳云亮

目的总结股方肌肌骨瓣植入治疗在中青年患者股骨头缺血性坏死中的效果。方法对24例中青年股骨头缺血性坏死患者施行股方肌肌骨瓣植入术治疗并进行临床观察。结果24例患者经过2～5年随访, 均取得满意疗效, 结果优9例, 良12例, 可3例, 优良率为87.5%。结论股方肌肌骨瓣植入术是治疗中青年股骨头缺血性坏死的一种可行方法。

股骨头缺血性坏死；股方肌肌骨瓣；肌骨移植

临床资料显示股骨头缺血性坏死是一种进展性疾病, 多在中青年发病, 且发病率在逐年升高［1］, 如果不加治疗髋关节会被完全破坏。本科于2007年6月～2012年3月采用股方肌肌骨瓣植入术治疗中青年股骨头缺血性坏死患者24例,经过2～5年随访均获得较好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例, 男15例, 女9例, 年龄35～57岁,平均年龄44.8岁。有明确创伤史者10例, 长期使用肾上腺皮质激素者4例, 长期大量饮酒者8例, 不明原因2例。术前采用FicatX线分期［2］：2期髋10例, 3期髋9例, 4期髋5例。

1.2 手术方法 持续全身麻醉或硬膜外麻醉下采用传统Gibson切口, 起自髂后上棘外下方5 cm左右, 沿臀大肌纤维方向至大转子处, 向股骨以远切开延伸约4 cm逐层切开、暴露并切断上、下孖肌及闭孔内肌于股骨颈后方倒T型切开关节囊切除病变的滑膜在股骨头与股骨颈交界下方沿其纵轴凿开一个3 cm×1.5 cm×1 cm大小骨槽根据术前X线及CT提供的病灶的确切位置及病变范围, 将股骨头内坏死骨、硬化骨、炎性滑膜组织清除。取髂骨松质骨碎块植入股骨头骨槽内, 压紧植入的松质骨, 尽可能使恢复股骨头高度以支撑起塌陷的股骨头软骨。于股方肌附着点周围钻孔切取相应大小的肌骨瓣, 取肌骨瓣时尽可能向远离大转子方向分离, 使肌骨瓣蒂部保留足够长度。避免肌骨瓣受压及骨方肌张力过大,将肌骨瓣紧密嵌入骨槽中并缝合外旋肌以进一步加强对肌骨瓣的固定, 肌骨瓣固定牢靠后冲洗切口, 放置引流, 逐层缝合切口。

1.3 术后处理 患肢外展中立位行皮肤持续牵引3～4周并行肌肉等长收缩练习, 术后口服抗凝药物预防下肢深静脉血栓, 拆除皮肤牵引后行髋关节及膝关节功能练习, 3个月内患肢避免负重。每月按时复查髋关节正侧位片, 术后3个月起扶拐行走, 术后6个月拍片提示植骨块愈合可弃拐行走。

2 结果

本组24例患者通过门诊进行随访, 随访2～5年, 平均随访4.4年, 所有患者无并发症, 骨方肌肌骨瓣均成活。疗效评判采用王岩等［3］制定的股骨头缺血性坏死疗效百分评价法进行评定。结果优9例, 良12例, 可3例, 优良率为87.5%。

3 讨论

股骨头缺血性坏死现在倾向于称骨坏死简单的说就是指死骨。而坏死骨的缺血状态是循环丧失的结果。股骨头缺血状态是由多种潜在因素造成股骨头滋养血管损伤的结果, 它的确切发病机制及病理改变尚不十分清楚。骨坏死的病因包块创伤、潜水病、过度饮酒、血液系统疾病、全身使用肾上腺皮质激素等。许多患者无明确病因这类患者称之为特发性骨坏死。各种治病因素导致股骨头局部血管损伤进一步发展为骨质缺血、变性、坏死, 最终导致骨小梁断裂及股骨头塌陷从而发生髋关节功能障碍［4,5］。

股骨头缺血性坏死的治疗方法有很多, 诸如外科手术治疗、中药治疗、介入治疗、骨移植术、股骨头置换术等。有关骨坏死的发病机制, 目前存在多种理论假说：高脂血症、脂肪栓塞、直接细胞毒作用、凝血异常状态、血供中断或异常以及骨髓压增高等。然而所有这些假说都不能解释全部病因而且许多有上述已知危险因素的人并不发生骨坏死而很多没有这些危险因素的人却患病了, 所以说骨坏死的过程更可能是多因素综合导致的。在股骨头缺血坏死的治疗中首先应明确诊断、病因及分期同时考虑患者的年龄、身体状况。当前治疗股骨头缺血坏死面临的主要问题是如何根据相关检查及临床表现进行准确的分期和根据疾病分期选择最理想的治疗措施［6］。中青年股骨头缺血坏死患者, 由于生存时间较长,治疗的主要目的应是改善症状和功能, 尽量保留股骨头, 延缓进行关节置换的时间或最终避免人工关节置换而作出努力［7］。所以减少患肢负担, 增加骨坏死组织局部血液供应,促进新生骨的重建修复坏死的骨组织的姑息性手术常为中青年患者的首选。

骨方肌主要由臀下动脉和旋股内侧动脉供应, 血供丰富,是一个有肌蒂和血管蒂双重血供的肌骨瓣, 且基底宽、解剖位置恒定, 手术操作简单, 风险小。患者经手术后均迅速改善疼痛症状, 关节坏死过程得到改善, 从而推迟了行人工关节置换的时间, 减少患者的痛苦, 改善其生活质量。术中彻底清除坏死骨及硬化骨并自体髂骨松质骨植入, 清除了阻滞股骨头血管再生的硬化、坏死、变性的骨组织, 有利于毛细血管再生及长入松质骨填充缺损区内支撑软骨下骨, 有利于新生骨的爬行替代。本术式中要彻底清除死骨, 植松质骨要充足以增加股骨头内骨质的支撑力, 取肌骨瓣时, 尽可能保护股方肌肌骨瓣肌膜与骨膜的完整性, 保证其血运。术后开始要绝对卧床, 逐渐扶拐患肢不负重至患者负重活动。股方肌肌骨瓣植入术的优点为愈合后股骨头活动度良好, 无异物引起的风险, 并为患者保留一个健康的股骨头。其缺点为术后恢复时间较长, 不能完全的阻断疾病的进展。本研究中所有患者均为Ficat 2、3、4期早期股骨头坏死类型的病例, 疗效满意。对于早期病例保守治疗可获得满意效果, 对于晚期病例作者采用其他方式进行治疗, 骨方肌肌骨瓣对于晚期病例的疗效有待进一步研究。

［1］Jones LC, Hungerford DS.The pathogenesis of osteonecrosis.Instructional Course Lectures, 2007(56):179-196.

［2］Ficat RP.Idiopathic bone necrosis of the femoral head.Early diagnosis and treatment.J Bone Joint Surg Br, 1985, 67(1):3-9.

［3］王岩, 朱盛修.带旋髂深血管蒂髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血性坏死及疗效评价.中华骨科杂志, 1995 (9):567-569.

［4］谭永胜, 马和平.股骨头缺血性坏死的治疗进展.当代医学, 2011, 17(5):121-124.

［5］初培罡, 朱海涛, 娄彦华, 等.髓芯减压钽棒置入治疗早期股骨头缺血性坏死的应用现况及展望.中国矫形外科杂志, 2013, 21(15):1541-1545.

［6］李子荣.股骨头坏死：早期诊断与个体化治疗.中国矫形外科杂志, 2013, 21(19):1909-1911.

［7］张洋, 王健, 史占军.国外有关早期股骨头坏死外科治疗方法的选择.中华关节外科杂志(电子版), 2012, 6(2):70-74.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.019

2014-10-31］

113008 抚顺矿务局总医院骨二科