谢萍教授临证医案2则*

2015-01-23侯玉敏吴玉珊

中医研究 2015年4期

关键词：补骨脂鸡血藤菟丝子

侯玉敏，吴玉珊

(成都中医药大学硕士研究生，四川成都 610075)

·名师高徒·

谢萍教授临证医案2则*

侯玉敏1，吴玉珊1

(成都中医药大学硕士研究生，四川成都 610075)

谢萍教授是成都中医药大学附属医院妇科主任医师，国家中医药管理局重点学科肿瘤方向学术技术带头人，国家中医药管理局第3批全国优秀中医临床人才，四川省名中医。文中介绍谢教授临证治疗月经后期和癥瘕(多囊卵巢综合征)医案2则，探讨其辨证及用药，以飨读者。

谢萍中医师；月经后期/中医药疗法；癥瘕/中医药疗法；医案

谢萍教授是成都中医药大学附属医院妇科主任医师，国家中医药管理局重点学科肿瘤方向学术技术带头人，国家中医药管理局第3批全国优秀中医临床人才，四川省名中医，善于月经不调、不孕症、子宫肌瘤和围肿瘤放化疗期的中医药特色治疗。笔者有幸师承谢萍教授，兹举其临证医案2则，与同道共享。

1 月经后期

患者，女，36岁，2013年7月18日初诊。主诉：月经量少8个月余，停经109d。现症：纳眠可，易疲倦，情绪急躁，舌红，苔薄，脉弦。患者初潮14岁，月经周期26～34d，经期4～5d。Lmp：4月1日，2d净，量少，深黑色，无血块，无腹痛，经前乳胀明显。Pmp：3月2日。辅助检查：子宫前后径3.9cm，内膜0.35cm(单层)。双侧卵巢探及数个小卵泡，最大约1.2×1.0cm。西医诊断：月经不调。中医诊断：月经后期、月经量少，证属肝郁血虚。治宜疏肝解郁，补血调经。给予中药联合黄体酮治疗，处方：党参30g，枸杞子16g，菟丝子15g，覆盆子10g，当归10g，白芍15g，醋柴胡10g，茯苓10g，白术10g，甘草6g，生姜3片，大枣10枚，鸡血藤20g，补骨脂10g，川牛膝10g，益母草15g。1d1剂，1d3次，水温服。7月31日二诊：服药后月经来潮，现经行第3天未净，量中，第1～2天下腹轻微胀痛、可忍受，情绪急躁，手心烫，大便干结，舌红少津，脉细滑。Lmp：7月29日。此经行时期，予以补气、活血、通经之寿胎丸合四物汤加减，处方：党参30g，菟丝子15g，桑寄生10g，续断10g，桃仁10g，红花10g，熟地黄10g，当归10g，白芍15g，鸡血藤20g，肉苁蓉10g，川牛膝10g。1d1剂，1d3次，水温服。8月4日三诊，服上药2d后月经干净，现月经周期第7天，舌红，苔薄黄，脉细滑。此为经后期，治宜益气滋肾养血、培补膜泡，以促进卵泡发育。给予中药汤剂圣愈五子汤口服，加减，处方：党参30g，黄芪20g，熟地黄10g，当归10g，白芍15g，川芎10g，菟丝子15g，覆盆子10g，枸杞子10g，鸡血藤20g，补骨脂10g，薏苡仁25g，巴戟天10g。1d1剂，1d3次，温服。8月27日四诊，月经第1天，经量较前有增加，深红色经血，无血块，经前轻微乳胀，伴经行腰背胀痛，下腹部正中隐痛，精神情志畅，大便质软不干，舌红，苔白，脉弦滑有力。Lmp：8月27日，此为经行期，治宜滋阴活血通经。给予左归饮加减，处方：黄芪20g，党参30g，麦冬15g，丹参15g，白芍15g，熟地黄10g，山药10g，枸杞15g，茯苓10g，山茱萸10g，炙草5g，鸡血藤20g，蒺藜15g，川牛膝10g，肉苁蓉10g。1d1剂，1d3次，水温服。

按本例患者系月经后期量少，起病缓慢，近8个月来经量逐渐减少，就诊时已停经3个多月，未曾就医。B超检查提示内膜厚度(0.35cm单层)尚可。急则治其标，给予西药黄体酮口服，撤药性出血，协助子宫内膜脱落。患者平素情绪急躁，易疲倦，经前乳胀明显，舌红苔薄，脉弦，此为肾虚肝郁之象，治宜补肾、疏肝、调经。五子五子衍宗丸中五子皆为植物种子，味厚质润，既能滋补阴血，又蕴含生生之气，性平偏温，具有益气温阳的作用。四物汤补血活血，主治营血虚滞证，症可见妇人月经不调，经量少或闭经等。诸药合用，补肾疏肝养血，使肾气充足，肝气得疏，冲任得养，经血有源则月经自潮。经至后调整肾-天癸-冲任-胞宫轴功能，在达到调整月经周期目的的同时，建立排卵功能。行经期活血化瘀痛经，给予桃红四物汤，以强劲的破血之品桃仁、红花活血化瘀，四物汤补血活血，使瘀血去，新血生，气机畅，化瘀生新。经后期滋肾养血，促进卵泡发育。圣愈汤为四物汤加人参(此处用党参代替)、黄芪。《金匮钩玄》曰：“血虚以人参补之，阳旺则生阴血也。”此处加入党参、黄芪补益机体之气，气足则生血有源，冲任得养，月经自潮；经间期补肾活血，促排卵；经后期调补肾阴肾阳，补肾疏肝，维持黄体功能。寿胎丸功用补肾、安胎。方中菟丝子补肾益精，桑寄生、续断补肝肾，固冲任；阿胶滋养阴血，使冲任血旺。4药相配，加五子圣愈汤，共奏益气、补肾、养血之效。本案为调经之常法，重在根据月经周期采用中药周期疗法，序贯治疗，以恢复正常月经周期。

2 癥瘕(多囊卵巢综合征)

患者，女，33岁，2013年2月22日。主诉：月经周期推后伴量少13a，多囊卵巢综合征3a。患者初潮13岁，月经周期30d，经期7d；近13a来月经周期37～60d，量逐渐减少，色暗红，无腹痛。现症：月经量少，食纳可，失眠，疲倦乏力，畏寒，面部色黄、痤疮，心烦易怒，脱发，大便稀，小便可，舌红，苔黄腻，脉细弦。2010年于某医院诊断为“多囊卵巢综合征”，近2a间断服用炔雌醇环丙孕酮片。LMP：2月3日，经行5d净。PMP：1月6日，5d净，量少，白带量少，阴道干涩。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：月经后期量少，证属脾肾两虚、痰瘀互结。治宜补肾健脾，活血祛痰。给予中药汤剂口服，处方：枸杞子10g，菟丝子15g，覆盆子10g，补骨脂10g，南沙参30g，苍、白术各10g，薏苡仁25g，桔梗10g，枳壳10g，当归10g，白芍15g，鸡血藤20g，砂仁6g，香附10g。2013年4月11日二诊：服上药至今，月经当期来潮2次，量少改变不明显，睡眠和疲倦感改善，口干不苦，痰多，偶夹血丝，手足心热，怕冷较前改善，大便时干，小便可，舌淡，苔薄黄，脉弦细。上方去枳壳、香附，加茯苓10g、陈皮10g。2013年6月9日三诊：月经周期改善，28d1次，精神较前明显好转，纳眠可，大便先干后稀不成形，晨起咳痰明显减少，口不干，舌淡，苔白、厚腻，脉滑细。给予中药汤剂口服，处方：党参30g，黄芪30g，熟地黄15g，当归10g，白芍15g，川芎10g，菟丝子15g，枸杞子10g，覆盆子10g，补骨脂10g，鸡血藤20g，香附10g，薏苡仁25g，蒺藜15g。2013年8月8日四诊：月经周期规律，经量较前增加，白带量增多，阴道干涩感好转，纳眠可，舌淡，苔白，脉弦细。继服上方以善后。

按本例患者辨证属脾肾两虚、痰瘀互结，治宜补肾健脾、活血祛痰。患者已育有一子，故治疗主要以调整月经周期为主。罗元恺认为：调经之法主要针对不同的病机，一般说来，虚证或虚实夹杂者当以调理肝肾为主，而肾阴是月经的主要化源，故滋肾益阴乃调经之宗旨。患者初诊中药方中枸杞、菟丝子、补骨脂平补肾阴肾阳，肾为先天之本，经水出诸肾，肾气充则经水之源充盛，月经可对期来潮；苍术燥湿健脾，砂仁行气温中；当归养血活血；鸡血藤行血补血调经；桔梗开宣肺气，祛痰理气；枳壳行气开胸，破气除胀合用去喉中之痰；白芍养血敛阴以养血；香附疏肝解郁调经，使肝气得疏、情志得畅。后方加入调经补血之四物汤，补血而不滞血，行血而不伤血，温而不燥，滋而不腻，为调经补血之良方；党参、黄芪补气行血，更增加补血调经之功效。