陈军 孔庆涛 曾梅华 胡文星 任芳 桑红

眼睑红斑肿胀性疾病的鉴别诊断

陈军 孔庆涛 曾梅华 胡文星 任芳 桑红

眼睑位于眼球前方，构成保护眼球的屏障，眼睑分上、下睑，上、下睑之间的裂隙称睑裂。眼睑的皮肤细薄，皮下组织疏松，可因积水或出血或黏蛋白、碱性蛋白沉积而肿胀，皮肤病中，感染、变态反应、结缔组织病等均可累及眼睑，虽为不同疾病，因累及部位相同，临床症状相似，在鉴别诊断上存在一定困难。概述以眼睑红斑肿胀为主要表现的疾病，为临床诊疗提供思路。

一、感染性疾病

1.细菌感染性疾病：①丹毒：由A族B型溶血型链球菌感染引起，面部丹毒多累及眼睑，引起面颊及眼睑肿胀，疼痛，表面皮温高。感染多由皮肤或黏膜破坏侵入，如，鼻炎、外耳道裂隙等。本病诊断不困难，发病前或伴有全身畏寒发热等症状，结合血常规可诊断，青霉素为本病首选治疗药物；②蜂窝织炎：由化脓性链球菌或金黄色葡萄球菌感染引起的皮下组织的化脓性炎症，全身症状明显，累及眶周组织可出现眼睑红斑、肿胀，也可出现其他症状体征，如，眼球突出，视力下降、视神经乳头损伤等。尽管蜂窝织炎不是眼睑水肿的常见原因，但是早期识别和及时治疗是防止视力丧失和其他并发症的关键。治疗静脉给予青霉素、头孢类药物；③睑腺炎：由葡萄球菌感染眼睑腺体及睫毛毛囊引起的急性化脓性炎症，常累及单侧眼睑，初起时痒感逐渐加剧，眼睑局部水肿、结膜充血，触之有单发皮下结节，自觉胀痛或眨眼时疼痛，炎症严重时上或下睑弥漫性红肿，亦可发展为眼睑蜂窝织炎。细菌感染引起的眼睑红斑肿胀局部炎症明显，以红肿热痛为主要临床表现，或伴有畏寒发热等全身症状，结合血常规可明确诊断，抗生素治疗起效快，效果好，病程1～2周。

2.病毒感染性疾病：①眼带状疱疹：由水痘-带状疱疹病毒感染引起，多见于中老年人，症状重，常伴发热等全身症状，头部疼痛明显，可累及角膜，导致角膜破溃。皮疹为单侧眼睑红斑肿胀、簇集性丘疱疹，累及三叉神经眼支的鼻支，鼻尖部出现水泡。治疗主要以抗病毒治疗为主，防止并发症发生；②单纯疱疹：眼睑部位单纯疱疹少见，眼睑局限性红斑水肿，表面簇集性丘疱疹；③传染性单核细胞增多症：由EB病毒感染所致的急性传染病，典型症状发热、咽峡炎、肝脾肿大，常同时伴无明显诱因的眼睑水肿、呼吸道梗阻等临床症状。伴眼睑水肿发生率达48.71%，其中以眼睑水肿为首发症状的占12%［1］。血淋巴细胞及单核细胞增高，血清转氨酶及心肌酶谱常增高，以眼睑水肿为首发症状，临床较难诊断，结合血液检查，可初步诊断，然而本病的临床表现有时变化多样，必须提高对本病的警惕以防漏诊或误诊。

眼带状疱疹及单纯疱疹为单侧发生的眼睑肿胀、丘疱疹。IM病程1～3周，且伴有全身症状，抗病毒治疗效果佳。

二、变态反应性疾病

1.接触性皮炎：眼睑是接触性皮炎的好发部位，主要有以下3个因素［2］：①缺乏保护，直接暴露于外界环境；②眼睑皮肤薄嫩，空气及致敏原容易渗透；③其部位倾向于频繁触碰，且为化妆品、眼部护理产品及药物的使用部位。有接触史，在眼睑部位出现急性皮炎，轻症仅为眼睑红斑，轻微肿胀，重症时眼睑肿胀明显，境界不清，表面丘疹水疱，水疱破裂后形成渗液伴结痂。常见刺激性接触性物质，如，强酸强碱等化学物质，变态反应性接触性皮炎常见物质分为动植物性及化学性，其中化学性物质常见，如，染发剂、眼部用品包括眼部清洁剂［3］，含维生素K1的眼霜［4］，含氰基丙烯酸酯劣质睫毛胶水［5］，而儿童接触性皮炎常见物质为金属、香料、防腐剂、橡胶制剂、颜料等［6］。治疗主要是去除致敏物质，抗过敏治疗。

2.血管性水肿：眼睑皮下组织疏松，渗出液进入疏松组织形成境界不清、淡红色或苍白色的非凹陷性水肿。口唇、包皮部位亦可受累，可伴胸闷、咽部不适，呼吸困难等。2～3 d可消退，消退后不留痕迹。

变态反应引起的眼睑水肿追问病史有过敏物接触史，脱离致敏物质及抗过敏治疗有效。

三、结缔组织病

1.皮肌炎：病因不明确，面部以眼睑为中心的紫红色斑是皮肌炎的特征性表现，伴有Gottron丘疹、四肢近端肌无力可以作为与其他疾病鉴别诊断的线索，另外，肌酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶、门冬氨酸氨基转移酶等增高及肌电图等辅助检查也可帮助鉴别诊断。糖皮质激素、免疫抑制剂对本病治疗效果好。

2.红斑狼疮：系统性红斑狼疮（SLE）是一种多发于青年女性累及多脏器的自身免疫性的结缔组织病,常累及皮肤黏膜、肺、肾、消化系统、血液系统、中枢神经系统等,临床表现多样,以眼睑［7-8］及面部肿胀为首发症状的较为少见。Vassallo等［9］报道1例男性肿胀型红斑狼疮，患者以单侧右眼睑持续性肿胀3个月为唯一临床表现，通过自身抗体及活检确诊为肿胀性红斑狼疮，病理表现为真皮层水肿，胶原间隙增宽，网状层及真皮浅层黏蛋白沉积。治疗给予沙利度胺100 mg治疗10 d，200 mg治疗20 d，以后以100 mg每天维持治疗2个月，3个月后眼睑水肿消退。

3.干燥综合征：以泪腺、唾液腺淋巴细胞浸润，干燥性角膜结膜炎及口腔干燥为主要临床表现。Zhu等［10］报道1例以睡眠障碍、口眼干燥及双上眼睑进行性水肿为主要临床表现的原发性干燥综合征，其眼睑肿胀表现为双上眼睑外侧非凹陷性水肿。该患者唾液腺活检显示腺体周围淋巴细胞浸润，抗RO（SS-A）抗体阳性。该病例提示干燥综合征作为系统性结缔组织病临床表现多样，眼睑肿胀的患者亦需排除此病。

四、其他因素

1.药物引起眼睑肿胀：不断有关于抗肿瘤药物培美曲塞引起眼睑水肿的报道，其机制不清楚。Schallier等［11］观察1 364例应用培美曲塞的患者，其眼睑水肿发生率为0.4%。国内有关于青霉素、头孢哌酮钠、头孢曲松钠、阿奇霉素等抗生素引起的急性眼睑水肿的报道，其机制可能是药物引起的超敏反应，另外，兰索拉唑、塞来昔布、阿司匹林、赖氨酸盐等药物也有类似不良反应的报道。此类眼睑肿胀性疾病有明确用药史，起病急，病程短，糖皮质激素治疗效果好。

2.Melkerson-Rosenthal综合征（MRS）：病因不明，以肉芽肿性唇炎、面神经麻痹和皱褶舌为主要表现。Rawlings等［12］回顾性报道了6例MRS患者，以单发性眼睑非凹陷性水肿为早期临床表现的，水肿呈间歇性反复发作，无痛，可累及单侧或双侧上、下眼睑，病程1～5年不等，通过眼睑活检明确诊断，病理显示真皮浅层水肿，血管周围淋巴细胞浸润，真皮浅层见非干酪样坏死性肉芽肿。Akarsu等［13］报道1例MRS伴双上眼睑不对称性水肿，该患者有7年右侧面部麻痹病史。给予多西环素口服，第1天200 mg，以后每天100 mg/d，疗程30 d，并配合糖皮质激素治疗，水肿明显消退。目前MRS伴面部水肿无统一治疗方法，临床观察发现糖皮质激素、四环素、甲氨蝶呤显示有一定的效果，局灶手术及糖皮质激素注射可改善美容效果。皮肤科医生应了解MRS伴有眼睑水肿的临床表现，同时眼睑水肿性疾病在鉴别诊断时应该考虑到MRS，组织活检有助于鉴别诊断。

3.异物性肉芽肿：Meyer等［14］报道了1例乳房硅胶填充术后引起的慢性眼睑水肿伴炎症，右眼睑较重，病史1年半。组织病理显示，慢性炎症及非干酪样坏死性肉芽肿，周围泡沫样巨噬细胞浸润。电镜显示，巨噬细胞内不规则硅样颗粒，电子X线微分析仪再次确认局部硅颗粒沉积。此病提示，随着美硅类医用用制品的广泛应用，慢性眼睑炎性水肿并有体内硅填充的患者，应考虑有无异物引起的慢性肉芽肿性疾病。如果普通病理检查无特异性，电子显微镜和电子X线微分析可以应用。

4.眼睑松弛症：不少患者早期表现为上眼睑反复发作性水肿，症状的程度、持续时间和间歇期不等，通常为轻度暂时性发作，1～2 d消退。Hallahan等［15］报道1例皮肤松弛症患者，患者自10年前间断出现急性眼睑水肿，每年发作2～5次，每次持续5～7 d，数年后，水肿眼睑变薄、松弛。Drummond等［16］通过6例皮肤松弛症患者治疗观察发现，乙酰唑胺（初始剂量250 mg）口服，联合氢化可的松外用效果显著。

5.发作性血管性水肿伴嗜酸性粒细胞增多（episodic angioedema with eosinophilia，EAE）又称Gleich综合征，表现为发作性血管性水肿或单独的面部水肿，眼睑常累及，水肿呈阵发性，每月发作1次，每次持续7～10 d，可伴有体重增加及荨麻疹样损害，其肿胀原因可能为Th细胞介导的白介素增加，特别是IL-5增多，导致嗜酸性粒细胞增多，碱性蛋白增高，发病时嗜酸细胞、IgE亦升高。胡文星等［17］报道1例Gleich综合征患者，全身皮疹瘙痒6年，眼睑反复肿胀2年，体检可见双眼睑水肿红斑，四肢肿胀伴皮色丘疹，双侧腹股沟皮下包块。实验室检查示嗜酸性粒细胞及IgE均增高，IL-5亦增高。皮肤活检：真皮层皮肤附属器、小血管及脂肪层内大量淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润。甲泼尼龙40 mg治疗效果好。

五、全身系统性疾病

全身性疾病如，甲状腺功能减退引起的粘液样水肿，肾脏及充血性心衰等均可引起眼睑水肿。

六、结语

眼睑肿胀性疾病病因复杂，根据肿胀是否伴有疼痛，可初步分类，除病毒及细菌感染引起的眼睑水肿伴疼痛且通常单侧分布外，其余均无明显疼痛。根据病程：感染性疾病及变态反应性疾病病程短，结缔组织性疾病、异物肉芽为持续性肿胀，皮肤松弛症、MRS、EAE发作、缓解期交替出现，常反复数年。根据病史做出初步判断，结合相关检查进一步确认。临床中，感染性疾病及变态反应性疾病较常见，其次为自身免疫性疾病。病史询问应包括以下内容：眼睑肿胀的发作时间，持续时间，是否伴有疼痛、瘙痒、发热、寒战、胸闷、咽部哽咽、肌肉酸痛、关节疼痛、乏力、体重变化等；是否有局部眼部用药、化妆品使用史，系统用药史及异物植入史，有无家族史及药物过敏史。皮肤科检查应注意肿胀性质、颜色、质地、边界、皮温、表面是否有水疱或假性水疱。辅助检查包括：血尿常规、体液免疫、自身抗体、补体、甲状腺功能及肾上腺皮质功能检测等。皮肤活检在此类疾病的鉴别诊断中占重要地位。眼睑松弛症等疾病因早期缺乏特征性病理特点，后期随访至关重要。系统性疾病亦不可忽视，必要时请相关科室协助诊断。

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10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.024

210002南京军区南京总医院皮肤科

桑红，Emial：sanghong@nju.edu.cn

2015-05-18）

（本文编辑：吴晓初）