杜顺利 张俊杰

经颅视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤的手术时机与疗效的关系分析

杜顺利 张俊杰

目的探讨经颅视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤的手术时机与疗效的关系。方法回顾性总结分析24例经颅视神经管减压手术治疗外伤性视神经损伤患者的临床资料, 依据患者受伤至手术时间分为三组：A组：3 h～1 d,12例；B组：1～3 d,7例；C组：3～7 d,5例。术后随访6～24个月。比较分析三组的疗效差异。结果A组12例中有效10例；B组7例中有效3例；C组5例中有效1例,三组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论外伤性视神经损伤手术时机最好在外伤后3 d内进行。

视神经损伤；经颅视神经管减压；手术时机；疗效

视神经损伤在闭合性颅脑损伤中的发生率为0.5%～5.0%[1],大多为单侧受损, 损伤部位因外力不同而各异, 其中眶顶或蝶骨小翼骨折累及视神经管, 骨管破裂变形或骨折碎片压迫或嵌刺视神经, 造成该段视神经挫伤、断裂、视神经鞘膜下出血或神经水肿, 导致不同程度的视力障碍。伤后短时间内药物治疗无效或者有效后很快又出现视力下降者, 应及时手术探查。但是手术时机与手术疗效之间有无相关性, 何时进行视神经管减压术能取得较好的疗效仍有争议。为此, 作者总结了2006年5月～2014年11月收治的24例经颅视神经管减压手术治疗外伤性视神经损伤患者的临床资料, 进一步探讨合适的手术时机。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收集2006年5月～2014年11月经颅视神经管减压手术治疗外伤性视神经损伤患者24例, 其中男18例, 女6例；年龄16～65岁, 平均年龄30.4岁。其中车祸伤16例, 坠落伤4例, 硬物打击伤4例。术前CT：颅底骨折5例, 额骨骨折伴蝶骨骨折或眶上裂骨折5例, 视神经管骨折9例, 筛窦、蝶窦、眶尖部外侧壁骨折10例。受伤至手术时间最长7 d, 最短3 h, 根据患者受伤至手术时间分为三组：A组：3 h～1 d,12例；B组：1～3 d,7例；C组：3～7 d,5例。术前有15例行视觉诱发电位(VEP), P波潜伏期明显延长, 波幅降低显著者6例；潜伏期延长, 波幅降低者4例；波幅消失5例。术前视力：无光感(NLP)4例, 光感(LP)14例,50 cm/指数(CF)6例。三组一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者均在全身麻醉下行经颅视神经管减压术：其中11例采用冠状瓣切口入路,13例采用翼点入路。24例均经硬模下入路用微钻磨开骨性视神经管, 全长约1.0 cm, 宽约0.5 cm, 纵行切开视神经鞘。全部病例从入院起给予静脉滴注地塞米松20 mg,3 d后逐渐减量；并给予神经营养、改善循环药物应用等。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

本组随访6～24个月, 术后效果与视神经损伤程度及手术时机关系密切。①术前术后视力情况：术前无光感者4例,3例未恢复,1例恢复至眼前指数；术前仅存光感者14例,3例未恢复,11例分别恢复至0.2～0.6；术前50 cm/指数者6例,6例分别恢复至0.5～1.0； ②术后VEP检查与术前比较：3例伤眼P波无明显改善；潜伏期明显缩短, 波幅近正常6例；潜伏期和波幅恢复正常者7例； ③手术时机：受伤至手术时间3 h～1 d的12例中, 有10例视力提高(10/12)；1～3 d有7例,3例视力提高(3/7)；3～7 d有5例,1例视力提高(1/5)。越早施行手术者, 有效率越高, 疗效差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

Hippocrates首先报道了外伤性视神经损伤[2], Berlin和Battle描述其受伤机制可分为直接性和间接性[3,4]。直接性视神经损伤为视神经断裂或挫伤引起；间接性损伤为视神经水肿、循环障碍或局部血肿、骨折碎片压迫引起。但无论对哪种受伤机制其治疗方法均为大剂量肾上腺皮质激素和各种入路的视神经管减压术, 而手术时机是影响其预后的重要因素之一。本研究的目的主要是通过对不同手术时机的疗效分析, 为临床提供有效手术时机的可行性。

视神经从视神经盘至视交叉总长约50 mm。可分为四段,即眼球内段、眶内段、视神经管内段和颅内段。由于解剖特点,视神经管内段的视神经被硬模固定于管内, 硬脑膜与颅骨紧密粘着, 一旦遭受损伤, 无活动余地, 外伤造成骨折往往会影响视神经。即使没有明显视神经管骨折, 由于视神经管狭窄, 视神经本身的挫伤导致视神经内出血、水肿, 因视神经管局限常导致视神经纤维受压变形而变性, 也可导致视神经严重损伤[5]。视神经减压术对视神经损伤的效果已为大多数学者接受, 通过视神经减压, 可清除碎骨片的直接压迫和积血局部刺激, 有利于缓解视神经水肿, 改善局部血液循环,防止继发性视神经损害。术后视力恢复程度很难估计, 这取决于视神经损伤的程度、受伤后的手术时机及手术减压是否充分[6]。手术治疗的方式主要有经颅视神经管开放减压术、经鼻外眶筛蝶径路视神经管减压术、经鼻内镜筛蝶窦径路视神经减压术。文献报道各种手术入路各有优缺点, 其中宋维贤等[7]报道经颅视神经管减压术术野开阔, 解剖清晰, 可直接充分有效地开放视神经管骨壁。另有研究报道[8]：自眉间到视神经管颅口的距离为(64.18±4.83)mm；翼点至视神经管颅口距离为(52.32±2.83)mm, 且自翼点入路具有：①到达视神经管颅口的距离近；②操作空间大, 利于各种手术器械的操作, 并且不影响照明；③同时对合并前床突骨折、眶上裂骨折及运动神经受压的患者进行减压处理。在这两种经颅手术入路中作者体会到, 在治疗的过程中具体采取哪种入路要依据不同术者的习惯和当时患者的条件, 本组全部采用经颅视神经管开放减压术, 其中11例采取冠状瓣切口入路,13例采用翼点入路, 均可顺利完成, 且术后无明显并发症发生。在术中发现越早手术的病例中打开视神经管, 剪开视神经鞘膜时视神经明显肿胀溢出, 色泽更加苍白。而3 d后手术的病例视神经肿胀似乎减弱, 色泽暗红, 在镰状壁处视神经压痕尤为明显。

虽然创伤性视神经损伤的治疗效果取决于受伤当时视神经的损伤程度, 而采用经颅视神经管减压方法治疗是肯定有效的, 手术效果有赖于术中良好的操作技巧。手术时机是影响手术疗效的又一主要因素, 不应忽视。关于手术时机的选择已有报道[9], 在基础研究中显示外伤性视神经损伤导致视力障碍的病理学基础是外伤后肿胀的视神经受到视神经管的挤压可能导致神经离断、轴索断裂、挫伤, 视神经轴浆运输功能障碍, 视网膜神经节细胞(retinalganglion cells, RGCs)逆行性溃变, 视神经营养血管血供减少, 眼供血系统受损等。而且动物实验表明48 h减压较14 d减压可以较好的保存RGC和视网膜的形态, 外伤性视神经损伤后应该尽早解除周围因素对视神经的压迫。史剑波等[10]报道外伤性视神经损伤在经过大剂量类固醇激素等治疗48 h无效者, 应立即进行视神经管减压术, 手术时机最好在外伤后7 d内进行。王剑等[11]报道视觉诱发电位检查P100潜伏期延长但未消失者应该积极考虑手术治疗；对完全失明患者亦不应放弃治疗,并尽可能争取在48 h内手术, 以挽救其视力；对有残存视力的患者可适当延长受伤至手术的时间。临床资料显示,3 d内进行手术者, 其视力恢复疗效明显高于3 d后手术者, 亦证明早期手术的必要性, 与文献报道一致, 而且从上述的实际术中情况来看, 超过3 d视神经损伤加重, 也提示早期手术的必要性。本组24例中,4例术前无光感, 虽然手术指征有待商榷, 但因保守治疗无效患者仍坚持要求手术, 仅1例术后有效, 随访2年, 恢复到眼前指数。故而术前无光感的患者,只要患者坚决要求, 亦不应轻易放弃治疗。

综上所述, 在实际的临床工作中, 针对视神经损伤患者行经颅视神经减压术进行治疗, 要求医师把握好手术时机,提倡越早治疗越好, 并根据患者视神经损伤的具体程度和类型给予针对性的手术治疗, 可帮助患者改善视功能, 将并发症发生率降到最低, 有较好的临床疗效, 具有一定的优越性,值得临床推广应用。

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Analysis of relationship between operation opportunity and curative effect of transcranial optic canal decompression in the treatment of traumatic optic nerve injury

DU Shun-li, ZHANG Jun-jie. Ward One of Department of Neurosurgery, Henan Jiaozuo City People’s Hospital, Jiaozuo454002, China

ObjectiveTo investigate relationship between operation opportunity and curative effect of transcranial optic canal decompression in the treatment of traumatic optic nerve injury.MethodsA retrospective analysis was made on clinical data of24 traumatic optic nerve injury patients treated by transcranial optic canal decompression. They were divided by operation opportunity into three groups, as group A with12 cases in3 h～1 d, group B with7 cases in1～3 d, and group C with5 cases in3～7 d. Postoperative follow-up lasted for6～24 months. Differences in curative effects were compared in the three groups.ResultsThere were10 effective cases among12 cases in group A,3 effective cases among7 cases in group B, and1 effective case among5 cases in group C. The differences across the three groups had statistical significance (P＜0.05).ConclusionThe best operation opportunity for traumatic optic nerve injury is within3 d.

Optic nerve injury; Transcranial optic canal decompression; Operation opportunity; Curative effect

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.013

2015-02-09]

454002 河南省焦作市人民医院神经外科一区